港区医院护理文书书写规范资料.ppt

* 9、主观与客观混淆不清 输液通畅（输液每分多少滴，输液部位无红肿） 夜间睡眠尚可（夜间间断或连续睡眠几小时） 生命体征平稳、大小便正常（可用具体数值记录） 病情好转（用具体症状、体征说明） * 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 * 10、编造记录内容 主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。 如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料干燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者症状缓解。 * 10、编造记录内容 上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。 * 11、通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 * 11、通知医生未作处理