中医胸痹(冠心病)四个发展阶段认识之初探.docVIP

中医胸痹（冠心病）四个发展阶段认识之初探 随着社会和科学的进步，人类对冠心病的认识和诊断水平越来越高，从饮食、脂质过氧化、启动免疫反应、apoE基因的研究，建造湿热动物模型，对中药有效成分的研究，尤其是冠脉造影和支架的应用，对该病有了更准确的诊断手段和更新治疗方法。 冠心病中医称为胸痹或胸痛等等，病名和分型不统一，难以在理论说明冠心病的发生和发展的机理。随着现代医学的发展，对冠心病因动脉粥样斑块的形成，致冠状动脉的狭窄，是一个由轻到重，逐渐发展的的过程，有了更新的认识，尤其是近年发现冠心病与湿热密切相关，通过中医临床研究、动物实验、某些药物具有清热化湿和燥湿药有降脂，改善过氧化损害、免疫损害，正在逐步改变传统的瘀血阻滞为框架的诊断和治疗原则。 如1980年全国冠心病辨证论治研究座谈会将冠心病中医证型分为标实与本虚两类，标实以痰浊为主，分痰浊气滞、痰浊血瘀、痰浊偏寒、痰浊偏热四型， 1987年上海全国中医急症研究会修订胸痹心痛诊疗规范分为以下六个证型：气阴两虚、心阳不振、心血亏损、痰浊闭塞、心血瘀阻、寒凝气滞型。 1990年中国中西医结合学会心血管学会修订为：气滞型、血瘀型、寒凝型、痰浊型、气虚型、阴虚型、阳虚型、阳脱型。 1994年卫生部《中药新药治疗胸痹心痛的临床研究指导原则》分为心血瘀阻、寒凝心脉、心气虚弱、痰浊内阻、心肾阴虚、心肾阳虚六型。 2002年国家药品监督管理局修订《中药新药临床研究指导原则》中将心绞痛分为心血瘀阻、气虚血瘀、气滞血瘀、痰阻心脉、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、阳气虚衰八个证型 而新版《中医内科学》则分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、瘀血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振。 冠心病中医辨证分型与临床实践研究：当前从湿热致痰瘀证型论治，临床研究、动物造模、中药研究的报道明显增加，但临床分型仍未形成从发展趋势来认识冠心病的分期与分型的关系，导致分型不能正确反映冠心病的发展趋势，使认识不统一，不能反应冠心病从病因、病机、预防、治疗、用药的普遍规律，而以特殊规律作为临床预防、治疗、用药的普遍规律，是否有本末倒置之嫌？ 根据个人近二十年对胸痹（冠心病）的临床研究，综合国内对冠心病的研究，认识到湿热与冠心病的发展密切相关，并贯穿冠心病的整个过程，直到晚期湿热的表现才逐步减少，所以认为临床分型应以冠心病病因、病理机制、转归的发展趋势来分期，参考冠心病的诱发因素和一些特殊情况（如某种诱发原因导致心衰即阳气虚衰），更符合冠心病的发展趋势，实际操作性更简单方便，更易被医师接受。因为冠心病的预防和治疗包括： 1、控制饮食，适度运动，身心愉快； 2、对症治疗，尽快的改善症状，防止心肌严重损害； 3、病因治疗阻断动脉进一步损害，控制或减慢或逆转动脉粥样硬化的发展。 而现在基本以冠心病在某种诱发因素，和冠心病当时的临床表现来分型和治疗，一是不能反映冠心病发生发展的一般规律；二是不能反映冠心病在意外情况诱发的特殊规律；三是冠心病治疗不能体现标本兼治基本原则；四是标和本的区分不严谨（从病因来讲有原发因素和诱发因素，从原发疾病来讲有血管狭窄的供血减少和某种原因导致耗氧增加，心肌供血相对减少，使临床症状加重）；五是从治疗原则来讲有缓则治其本和急则治其标。所以要认识冠心病的发生以脂质增高、脂质过氧化、启动免疫反应，损害血管内膜，导致脂质及其他物质沉积，损害部位血管内膜增生，逐渐形成动脉粥样硬化。当冠脉狭窄到一定程度，心肌供血不足，局部无氧代谢，乳酸堆积，再至Na---k---ATP酶损伤，引起细胞能量交换变化，影响心肌功能；Mg---Ga---ATP酶损伤，引起钙和镁的交换障碍，钙超载导致血压调定障碍，使血压增高，等等来确定标本关系。 临床分期： 一、湿热蕴结期（血管内膜损害期） 大部分患者食欲良好，长期过食肥甘，致身体肥胖、总胆固醇、甘油三脂增高，普遍有感轻度疲倦乏力，不耐劳，烦躁，舌红，苔黄腻或白腻，脉多滑。此时多无冠心病的临床表现，冠脉造影，冠脉狭窄＜25%。脂质增高，脂质过氧化损害，启动免疫反应，血管内膜损害。 二、痰热交结期（血管内膜增生、脂质等物质沉积期） 患者肥胖，或有总胆固醇和甘油三酯明显增高，有明显的神疲乏力，中等强度活动后，可出现心悸、胸闷，一般休息后1---2分钟即缓解，此时可能有一过性收缩压增高，舌红，苔黄厚腻或灰厚腻，脉滑或弦滑。运动后心电图可有心肌缺血改变，冠脉造影，冠脉狭窄26%----50%。 三、痰浊瘀阻期。（动脉粥样硬化形成期）。 患者未控制饮食，肥胖、总胆固醇和甘油三脂增高，此时患者多控制饮食，患者体重下降，总胆固醇或甘油三酯正常或偏高，疲倦乏力进一步加重，一般活动后出现心悸、胸闷、气促，自然休息后缓解时间延长，多需服药方可缓解，收缩压继续增高，舒张压正常或偏高，如主动脉钙化，舒张