高血压急症的处理策略张健-10-06-10解析.ppt

病例讨论(6) 讨论(1) 该患者诊断明确，变异性心绞痛可以在劳力型基础上混合存在，其血管痉挛部位不但常见于偏心病变对侧，而且也可以像本文所见位于狭窄病变两端交接处。 急需采用滴定式疗法，抓主要，兼顾一般，动态性干预，综合性调控。即迅速降血压、降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量，有效保护心、脑、肾。 病例讨论(7) 讨论(2) 在应用急救、特效疗法时，别忘了同时配合镇静、止痛、消除紧张及吸氧（早期时）等一般疗法，注意去除病因和诱因。 严密监测血压、心率及靶器官/心肌缺血情况，从入院开始就应一边评估再灌注疗法的必要性，一边起用冠心病强化治疗。 待血压降至安全水平后，再开始抗凝，以预防增加颅内出血危险性。 病例讨论(8) 讨论(3) 静脉与口服抗高血压药物同步应用，合理交替，科学配伍，平稳过渡。抗高血压、抗痉挛及抗缺血三管齐下，提高治疗效率和艺术。 病情平稳后，进一步规范用药，配合非药物疗法，有效进行心血管病二级预防，使患者长治久安，延长寿命，提高生活质量 根据病因-个体化治疗举例--静脉注射β受体阻滞剂抢救缺血性AHF 病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST段显著下移； 胸片示严重肺淤血 ZJ 常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解 在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg； 结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少； ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。 之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定。 抢救和转归 ZJ 静脉注射β-B抢救缺血性AHF举例 图1、缺血发作心衰急性失代偿 ZJ 静脉注射β-B抢救缺血性AHF举例 图2、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解 ZJ 谢谢出席！ 1％－2％的高血压患者发生过需要紧急治疗的血压急剧升高。快速发病表明存在触发因素叠加于原有的高血压基础上。 高血压急症的诊断和处理 中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院急重症中心张 健 高血压急症/亚急症 - 定义 高血压急症(Hypertensive emergencies)： (1) 血压严重升高（BP180/120mmHg） (2) 伴发进行性靶器官功能不全 包括:高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是血压严重升高但不伴靶器官损害 JNC7;高血压治疗指南:中国2005; ESH／ESC 2007 高血压急症/亚急症 - 主要异同点 高血压急症 高血压亚急症 症 状 有 可没有 急性血压升高 是 是 急性靶器官损害 有 无 住院 需要 不需要 加强监护 需要 不需要 治疗途径 静脉 口服 血压下降速率 控制性降压 数小时至数天 评估有无继发性高血压 需要 需要 高血压急症的理解 在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重 部分临床HE/HU并不表现为显著的血压升高,如: (1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视 (2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症 若患者收缩压（SBP）220mmHg和（或）舒张压（DBP）140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症 高血压急症的三层含义 血压显著和突然升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害 严重危及生命的临床综合症 高血压急症 神经系统病变 高血压脑病 蛛网膜下腔出血 高血压颅内出血 心血管病变 急性左心衰竭/肺水肿 急性主动脉夹层 不稳定心绞痛 急性心肌梗死伴有严重高血压 其他病变 子痫 嗜铬细胞瘤 急性肾衰竭伴有严重高血压 高血压急症的病理生理 全身血管抵抗 血管收缩因子 内皮细胞损伤 细小动脉纤维 结节坏死 缺血 激发凝血和血小板， 纤维素沉淀 血管自动调节 功能丧失 恶性循环 靶器官受损 触发因素叠加于原有高血压的基础上 资料来源：JNC-VI 高血压急症的治疗原则 降低血压: