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重庆医科大学附属儿童医院 卢仲毅 教授 婴儿心脏大血管换位手术的结局 伦敦—儿童医院—心外科主任马克 大血管换位手术 病儿术后送往ICU 马克向家属沟通—一切进行顺利 24h后，马克接到他害怕的消息—病儿死亡 到底出了什么错？ 致命的“连环错” 　请研究“人为因素”专家观看移交过程的录像: 团队合作不协调 连环小错误累积 最关键是：病儿从手术室交到ICU，乱而无序 问 题 ICU未接到病人移交来的准确时间，未做相应准备，病人到ICU以后，3-4个人同时对话交接，乱而无序，线路或管道解开或再接上无序（花掉30分钟） 没有专人核实，记录 有些护士忙乱到甚至将重要移交信息写在工作服上 F1赛车的启示 一辆赛车开进维护站 21名工作人员 换胎，加油，清理进气口……送赛车上路花费7秒钟 忙而有序，分工明确，动作协调，训练有素 业外专家会诊 赛车经理 　　　——把事情摊开，列出一份有条理的指令清单 产业心理学家 　　　——大多高风险行业出错率约为0.001% 法拉利的史戴普尼： 　　有总负责人吗？ 　　　有无可供核对的作业流程？ 　　　是否曾在无病人的情况下进行过团队演练？ 回答：没有 启 示 必须建立危重病儿术后移交规范流程 病人移交规范流程 总负责人：麻醉师 移交前，ICU作好相关准备 负责接应的护士，确定病人安置床位，需要的管、线、电源……