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船舶安全事故调查及原因分析.doc
船舶安全事故调查及原因分析
摘要:船舶安全事故调查的目的是查明原因,提出保障安全的建议,防止同类事故的再次发生。判明责任,严格落实生产安全事故责任追究制。海上安全事故按照致损原因分,有碰撞事故、搁浅事故、触礁事故、火灾事故、爆炸事故、风灾事故、沉船事故等。船舶发生安全事故时因按相关的规定向相应的权限部门报告,权限部门组织安全事故调查组,任命事故调查组组长,成立若干专业调查小组赴现场进行调查。
关键词:船舶;安全事故;事故调查;事故原因分析;事故报告
中图分类号:F407.474文献标识码:A文章编号:
1.事故现场调查
1.1事故基本情况的了解
事故调查组到达现场后,应当及时听取应急救援组织单位、事故发生单位和其他有关单位的汇报,了解事故发生的基本情况,及时与各有关单位建立联系,取得他们对调查工作的支持。汇报内容一般应当包括以下几个方面:航行计划和航行过程;事故简要经过;人员伤亡情况;现场应急救援和保护情况;与事故有关的其他情况。
1.2事故现场调查
1.2.1一般性斟察
尽早对事故现场进行一般性斟察,建立事故现场环境的总体影响。确定船舶安全事故的基本情况。
1.2.2事故位置的确定
确定船舶发生安全事故经纬度位置或者在船体的具体位置。
1.3现场照相和摄影
现场照相和摄影应当尽可能在事故发生后无人移动和破坏现场的情况下,尽早一次性完成。并特别注意对分析查找事故原因有参考价值的残骸进行详细的拍摄。专人拍摄人员应当整理拍摄资料,编辑制作一份事故现场斟察相册和录像资料。与说明事故原因有关的照片,应当作为证据列为事故调查报告的一部分。拍摄内容包括:
1.3.1仪表
1.3.2驾驶台各操纵手柄位置
1.3.3通讯导航设备的调定
1.3.4燃油控制系统的位置
1.3.5各种电门的位置
1.3.6可疑的损坏或变形部分
1.3.7主机油门操纵位置
1.3.8应急设备的状态
1.4调查船舶和主机的状态
1.4.1检查船舶的结构、系统、部件、附件,查找有没短缺的部分,确定船舶的完整性。
1.4.2检查船舶有没破坏性的损害。
1.4.3测量、记录反应主机(包括螺旋桨)主要构件和系统工作的部件、附件的相对位置、破坏情况,检查与主机有关的油、气、水、电等系统,初步判断主机的工作状态。
1.4.4检查当日及近期维护、修理工作涉及的系统或部件、附件的状况。
1.4.5选定和采集分析化验的各种样品。
1.5证人调查
1.5.1寻找证人
证人应当尽量找齐。证人除了事故现场及附近的目击者以外,还包括与船舶该航次有关的当事人。并列出其单位、姓名、性别、联系方式等以便寻找。
1.5.2证人调查的内容
1.5.2.1目击者调查
1.5.2.2当事人调查
对于船舶管理专业人员,包括驾驶、轮机、业务部人员作为证人时,应当调查以下几个方面:
a)航前准备到航行过程中的详细情况。
b)异常情况发生时的现象。
c)对发生情况的判断、处置和船舶的应急操作。
d)异常情况发生后组织指挥情况。
1.5.3证人的物证收集
应当广泛收集证人可能提供的物证,例如能反映事故情况的照片,影片、录像带、录音带等。
1.6航行活动调查
应当调查所有与该次航行的组织实施有关的活动情况及船舶的操纵情况。
1.6.1调查航行计划的制定是否符合安全管理手册、标准和规则,以及实际航行过程中计划的执行情况。
1.6.2调查船长、驾驶员的技术等级、训练水平、技术状况、航行经历、日常执行规章制度、是否发生过安全事故等情况。
1.6.3调查航行前的准备情况。
1.6.4根据VDR的录音,分析和判断驾驶员的行为和情绪变化情况以及其他人员的配合情况。
1.6.5检查驾驶台操纵手柄、开关、电门的位置和仪表指示,以及各操纵机构的位置和状态,并结合VDR分析得出的有关数据,分析和判断操纵人员在事故过程中的处置情况。
1.7航行条件调查
1.7.1水上交通管制通话录音和船舶AIS调查。
1.7.1.1通话时间、船舶航迹显示。
1.7.1.2发话人确认。
1.7.1.3读出的记录资料。
1.7.1.4有疑问或难以理解的记录资料。
1.7.1.5整理人员的附注。
1.7.2航行资料的调查。
调查与本航次有关的航行资料和航行通告有没及时更新落实。海图有没及时更改。
1.7.3气象情况调查
调查本航次海域的天气预报和天气实况,确定水上交通管制人员、船舶航行人员是否获得必要的、准确的气象信息,
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