危重病人的病情观察及观察后处理玄玉明精要.ppt

危重病人的病情观察及观察后处理 一 病情观察 危重患者病情重、复杂、变化快，若不及时发现病情变化，则可能延误抢救而影响预后，甚至威胁生命。因此，护士应重点观察其生命体征及相关的症状、体征，以期尽早发现或预见病情变化，及时采取预防或应急措施，抢救患者生命。¤1 （一）、一般情况的观察 1.发育 发育的正常与否，通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征¤）之间的的关系来判断。发育正常时年龄与体格成长状态之间的关系是平衡的。正常成人的判断指标一般为：头长等于身高的1／7，胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度约等于身高，坐高等于下肢的长度。 （一）、一般情况的观察 发育和宗族遗传、内分泌、营养代谢、生活条件、体育锻炼等内外因素均有密切关系。如在发育成熟前垂体前叶功能亢进，体格可异常高大为巨人症，若在发育成熟后，则为肢端肥大症；若垂体功能减退，则体格可异常矮小，成为侏儒症。 （一）、一般情况的观察 2.营养 营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断的，也可通过一定时间内体重的变化来观察营养状况。 （一）、一般情况的观察 （1）营养状态的等级：临床上习惯用良好、中等、不良三个等级来表示： 1）良好：黏膜红润，皮肤光泽，弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发红润，肋间隙及锁骨上窝平坦，肩胛部和股部肌肉丰满。 2）不良：皮肤黏膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，，肩胛骨和髋骨棱角突出。 3）中等：介于两者之间。 （一）、一般情况的观察 （2）常见的营养异常状态 1）营养不良：主要由摄食不足或消耗增多两大因素引起，常表现为消瘦即体重低于标准体重的10％. 营养不良多见于患有慢性疾病或严重疾病的患者，如食管、胃肠道病变，神经系统病变，以及肝、肾等内脏病变引起的摄食或消化障碍；长期活动性结核病、恶性肿瘤、代谢性疾病（如糖尿病等）和某些内分泌疾病（如甲状腺功能亢进）等。 （一）、一般情况的观察 2）肥胖：超过标准体重20％以上者为肥胖。肥胖主要由于摄食过多，摄入量超过消耗量，过剩的营养物质转化为脂肪积存在体内所致。此外，内分泌、家族遗传、环境、运动和精神因素等皆对其有影响。肥胖可分为单纯性肥胖和继发性肥胖。后者多为病理性肥胖如肾上腺皮质功能亢进。 （一）、一般情况的观察 3.面容和表情 健康人表情自然、神态安怡，而患者由于病痛困扰可出现特征性病态面容与表情，常见的几种典型面容如下： （1）急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦，见于急性热病¤2。 （2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡，见于慢性消耗性疾病。 3）贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力，见于各种贫血患者。 （一）、一般情况的观察 4）甲亢面容：面容惊愕，眼裂增大，眼球凸出目光闪烁，兴奋，烦躁，见于甲状腺功能亢进患者。 5）二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病患者。 6）满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于肾上腺皮质功能亢进及长期应用肾上腺皮质激素的患者。 7）病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光无神，眼眶凹陷、鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等患者。 （一）、一般情况的观察 4.姿势和体位 姿势是指举止的状态，体位对某些疾病的诊断具有一定意义，如极度衰竭或意识丧失的患者常呈被动卧位；心力衰竭患者常采取强迫坐位，以减轻心脏负担并改善呼吸；发绀型先天性心脏病患者往往在步行不远或其他活动的进程中采取蹲踞体位以及缓解呼吸困难和心悸等症状。 （一）、一般情况的观察 5.步态 步态即行走时所表现的姿态。某些疾病可表现特征性的步态改变，如:佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等患者，走路时身体左右摇摆称蹒跚步态（鸭步）；小脑疾患、乙醇中毒或巴比妥中毒患者走路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状称醉酒步态。此外，患者突然出现步态改变，可能是可能是病情变化的征兆之一，如高血压患者突然出现跛行，则应考虑有无发生脑血管意外、偏袒 的可能。 （一）、一般情况的观察 6.皮肤、黏膜 皮肤、黏膜的表现常是全身疾病表现的一部分，主要应观察其颜色、弹性、温度、湿度以及有无皮疹、出血、水肿等情况。如：贫血患者皮肤苍白；休克患者皮肤常苍白湿冷；肝胆疾患患者常有巩膜黄染；严重缺氧患者常表现为患者常出现皮肤、黏膜的出血点、紫癜、瘀斑等；肾脏疾患患者常可见全身水肿；而右心衰竭患者则出现下肢水肿等。 （二）生命体征的观察 生命体征的观察包括对体温、脉搏、呼吸和血压的观察。 （三）神经精神状况的观察 1.意识 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉