临床医学住院病历问题的建议.docVIP

临床医学住院病历问题的建议 1病史部分 1.1主诉：是患者此次就诊的主要原因，好的主诉应满足3点要求：(1)能导致第一诊断；(2)简明精炼，一般1~2句话，20字左右；(3)避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月，加重致不能行走5d”，而在现病史的描述中有“大小便失禁2d”，如果主诉写成“双下肢无力半月，不能行走5d，伴大小便失禁2d”就更加准确；还有患者主诉“腹痛16h”，主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点；还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”，住院初步诊断为急性白血病；慢性肾炎；腹部包块待查；间质瘤可能性大，根据主诉并不能引导做出第一诊断。 1.2现病史：现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写，如1例主诉“头痛6d”，现病史中却未描述头痛情况，通篇描述的是头晕及其伴随表现；1例主诉为“转移性右下腹痛10h”，现病史中并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程；其次是记录不规范，如1例现病史中描述“体重下降6斤”，不详细记录在多长时间内体重下降，规范的记录方法应为“在××时间内体重下降3kg”。现病史中出现最多的问题是用词（语）模糊、不准确，如常出现“大、小便基本正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重”等模糊的用语；标点符号使用不当也是现病史中常见的问题，如1例头痛的患者，在现病史中记录“头痛时无视物模糊，肢体无力及麻木”，从字面上理解该患者头痛时无视物模糊，但伴随有肢体无力及麻木，而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”，实习生将该使用顿号的地方错用为逗号，这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗，也可能引发不必要的医疗纠纷。 1.3既往史（包括系统回顾）：既往史中最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾，训练的目的是让医学生熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历书写情况看，主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等，在相应的系统回顾中却未提及；另一常见的问题是记录不符合逻辑，如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退”。 体格检查（包括专科检查）体格检查是住院病历的主要内容之一，住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况，胸部检查没有描述乳腺情况及胸壁皮肤情况，心脏及血管系统检查不描述周围血管征，腹部检查不写脐部情况、未描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”（胸部视诊）、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、”全身淋巴结未及”等，这样的描述既不符合文法，也不符合医理，准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度，腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下1cm”及“右侧肋缘下未触及肝脏，左侧肋缘下未触及脾脏”，“全身浅表淋巴结为触及”。 诊断住院病历的诊断名称应确切，主次分明，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整，如诊断“高血压病”，但不具体诊断出高血压病的分级；诊断“慢性心功能不全”，却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到，如1例“发作性左耳后疼痛6d，伴左侧口角下垂、左眼闭合不全2d”的患者，诊断脑梗死，左侧面神经炎，在整个病历中找不到诊断脑梗死的依据。 2实习生病历书写训练的指导策略 带教医师应高度重视住院病历书写训练的重要性，对实习医师书写的病历必须认真修改，及时指出存在的问题。住院病历是一切医疗活动的载体，是医护人员在临床诊疗工作中的全面而客观的记录和总结，既是确定诊断及制定防治措施的依据，又是临床科研的重要资料，更是检验诊疗活动的是否合法的法律文件，常成为解决医疗纠纷的重要法律依据。因此，在临床带教过程中，带教医生除严格训练学生的临床操作技能外，必须十分重视医疗文书的书写教学，其中住院病历的书写是关键所在。对学生书写的住院病历，带教医生应严格把关，及时审阅、修改，并教授学生正确的书写内容和规范的书写方法，力争做到准确无误。 加强临床基本知识和基本技能教学，提高学生临床基本能力。住院病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他辅助检查所获资料，经过归纳、整理、分析而写成的，是最完整的病历模式，是每个医学生、实习生、住院医师必须掌握的。完整、规范和高质量的病历是将诊断学知识灵活运用于临床的结晶，可