慢性病社区集中治理方案措施方案.docVIP

慢性病社区集中治理方案措施方案 为进一步提高我区慢性病社区综合防治工作水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，切实提高人民群众身体健康，结合我区实际，特制定本方案。 一、指导思想 实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。 二、主要目标指标 (一)总目标指标 力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。 工作指标： 1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。 2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。 (二)具体目标指标 根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。 1.五星级乡镇 目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。 工作指标： (1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上； (2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上； (3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上； (4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%； (5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上； (6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。 2.四星级乡镇 目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。 工作指标： (1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上； (2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上； (3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上； (4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%； (5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上； (6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。 3.三星级乡镇 目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。 工作指标： (1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上； (2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上； (3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上； (4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上； (5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。 三、主要工作任务 (一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。 (二)落实慢性病星级管理基础项目 1.五星级乡镇 (1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。 (2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。 (3)进一步做好高血压、