笔试之08消化道出血.docVIP

第 八 单元　消化道出血 重要的基本概念！　　·上消化道：包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。（Treitz韧带以上）　　·下消化道： Treitz韧带以下。　　 第一节　上消化道大出血（重中之中！） 　　一、上消化道出血的主要病因（极其重要，必须记住！）　　　　1.胃、十二指肠溃疡　　·最常见的原因，约占40%～50%，其中3／4是十二指肠溃疡。　　·部位：一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。多数为动脉出血。　　　　为什么胃十二指肠溃疡会引起大出血？　　答：　　① 慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。　　② 年龄50，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。　　③ 阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。　　④ 吻合口溃疡：50%会发生大出血。　　2.门脉高压症　　·约占20%。　　·为什么大出血？　　·答：门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。　　　　3.出血性/糜烂性胃炎　　·约占20%（8年制教材的表述）。也叫应激性胃炎。　　·原因：多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。　　·为什么大出血？　　·答：出现多发胃黏膜糜烂，底部常有活动性出血和血块。　　　　4.胃癌　　·占2-4%　　·为什么大出血？　　·答：由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。　　　　5.胆道出血　　·典型症状：三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）　　·为什么大出血？　　·答：　　① 最常见的原因：胆道感染、肝外伤。　　② 其他原因：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。　　③ 结果：血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。　　　　　　二、临床表现　　·最重要的一个判断！　　·上消大出血临床表现首先取决于出血的速度和出血量的多少，　　·部位高低是其次的。　　（1）便血是一定的，有无呕血看出血量。　　① 出血量少：便血。（血液在胃内不引起恶心、呕吐，自下排出）　　② 出血急、量很大，呕血。（幽门以上的自不必说；幽门以下的也可反流到胃，引起呕血）　　（2）呕血/便血的颜色，也看出血量。 出血量 　　 小 大 呕血 颜色 咖啡色或黑褐色 暗红色、鲜红色 原因 血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用，形成正铁血红素 胃内滞留时间短 便血 颜色 柏油样或紫黑色。 暗红，甚至相当鲜红。 原因 肠液作用，正铁血红素变成硫化铁 肠蠕动亢进 　　5个方面的临床表现　　1.呕血与黑粪　　2.失血性周围循环衰竭　　3.贫血和血象变化　　4.发热　　5.氮质血症　　　　1.呕血与黑粪：　　·上消化道出血的特征性表现。　　1.黑粪均有。　　·黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。　　2.呕血可有亦可无。　　·幽门以上：常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。　　·幽门以下：如血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。　　·呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。　　2.失血性周围循环衰竭：　　·急性大量失血，循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。　　·一般表现：为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。　　·严重者：呈休克状态。　　3.贫血和血象变化：　　·均有失血性贫血，　　·血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降，但在出血的早期可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般需经3～4h以上才出现贫血，出血后24～72h血液稀释到最大限度。　　① 红细胞：急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。　　② 白细胞：上消化道大量出血2～5h，白细胞计数升达（10～20）×109g/L，血止后2～3天恢复正常。　　③ 血小板计数：1小时后开始升高。　　④ 网织红：出血24h内增高，至出血后4～7天可高达5 %～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。　　4.发热：　　·可出现低热，持续3～5天降至正常。　　·原因：可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。　　　5.氮质血症：　　·原因：大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血