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肺曲霉球的手术治疗-一项中国人群35年的结果 A组：单纯曲霉球，B组：复合曲霉球 256例肺曲霉球患者临床特征 A组 B组 结果 术后并发症发生率15.6% 没有术中死亡发生 术后30天总死亡率1.2%，仅发生在B组 两组术后并发症的发生率没有统计学意义（p=0.27） 结论 在患者可耐受下，手术是安全有效的，可取得较好结果 合理选择患者，提高手术水平，降低死亡率和并发症 手术 反复咯血是手术的指征 但是它增加了7%-23%死亡率和术后并发症 支气管动脉栓塞术 可作为暂时的方法 出现威胁生命咯血时止血效果明显 总结 肺曲霉球频繁或大量咯血时推荐手术切除 若因合并有基础疾病或肺功能损害不能耐受手术者可采用支气管动脉栓塞止血 抗曲霉药物全身应用疗效不肾定，口服伊曲康唑可能有益 * 肺曲霉球 郑州大学第一附属医院 老年呼吸睡眠科 邱亚娟 qiuyajuan123@126.com 曲霉菌属 烟曲霉菌、黄曲霉菌、土曲霉菌等 侵袭性曲霉菌感染20世纪90年代呈上升趋势 烟曲霉菌感染占曲霉感染的90% 肺烟曲霉感染 烟曲霉形态 黄曲霉 烟曲霉 黑曲霉 土曲霉 曲霉菌的菌形态 肺曲霉病 吸入曲霉孢子 正常宿主 无反应 空洞性肺疾病 曲霉球 慢性肺疾病或轻度免疫功能不全宿主 免疫功能不全宿主 哮喘囊性纤维化特异反应性 慢性坏死性曲霉菌病 侵袭性肺曲霉菌病 过敏性支气管肺曲霉菌病 肺曲霉球 曲霉球常发生于既往肺空洞的患者 并发曲霉球的空洞性肺疾病包括：结核、支扩、肿瘤等，而这些中，结核是最常见的 在一项入组544例患者的研究中，11%结核继发肺空洞影像学提示曲霉球 引流不畅导致曲霉菌在空洞的壁上生长 临床症状和体征 大部分患者没有症状，当出现症状时，多表现为轻度咯血，若有基础结核时可能出现严重咯血 可有慢性咳嗽，偶有体重减轻 体征取决于基础疾病及其空洞大小和部位 影像学 表现为空洞中致密团块状阴影，占据空洞的部分或大部分 空洞的其余部分呈半月形或新月形透光区 常为单个，上叶多见，亦可以呈多发性分布于多个肺叶 团块影可随体位而移动如“钟摆样” 但通常不侵犯周围肺实质或血管 这些影像表现可能在其他肺疾病中看到：肿瘤、脓肿、棘球蚴、肉芽肿等 曲霉球也可以与上述疾病同时存在 侵袭性肺曲霉菌病影像学特征 早期---胸膜下密度增高的结节影，病灶周围可见晕轮征 后期---10-15天后，肺实变区液化、坏死，CT可见空腔阴影及新月征 病原学检查 涂片镜检和培养，选取新鲜胸腔积液、BALF或合格痰标本制成载片，显微镜下观察菌丝形态 50%患者痰培养阳性，大部分患者血清曲霉菌特异性IgG阳性，但激素治疗者可能阴性 GM试验对中性粒细胞缺乏宿主的侵袭性曲霉感染的敏感性和特异性均较高，有重要的辅助诊断价值 BALF曲霉菌抗原已经发现，但这些检查的诊断价值尚不确定 组织病理学 曲霉菌：放射状，有隔，锐角分支 念珠菌病：见芽生孢子和假菌丝，细长而直，有隔 毛霉菌：菌丝粗大，无隔，分支少而不规则 隐球菌：圆形或卵圆形，A粘液卡红染色，B奥新兰染色 肺曲霉球-诊断 肺曲霉球-治疗 最好的治疗方法尚无共识 治疗指征： 只有患者出现症状（通常为咯血）考虑治疗 肺曲霉球-治疗 预后 大部分患者病变保持稳定，10%会在未治疗下缩小或自行溶解消失，极少数增大 曲霉球预后差的危险因素包括：基础肺疾病的严重性、病变增大、病变数目、免疫抑制、曲霉菌特异性IgG滴度升高、反复大量咯血、HIV感染等 抗真菌药物活性 两性霉素B 氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 PCZ RCZ 卡泊芬净 MF AF 真菌 白色念珠菌 热带念珠菌 近平滑念珠菌 克柔念珠菌 光滑念珠菌 新型隐球菌 组织胞浆菌 芽生菌性皮肤炎 Coccidiodesimmitis Paracocci brasiliensis 卡氏肺囊虫 烟曲霉菌 毛霉菌 spp 酒曲霉菌spp 镰孢子菌spp 美国感染性疾病协会指南（2009） 美国感染性疾病协会指南（2009） 中华医学会呼吸分会感染学组-专家共识（2007） 抗曲霉药 伊曲康唑在慢性空洞性肺曲霉病中的作用-一项随机对照研究和系统综述 伊曲康唑组 支持治疗组 两组治疗6个月后临床结果 伊曲康唑 对照组 总反应 临床反应 影像学反应 好转 失败 好转 稳定 恶化 稳定 进展 好转 结论 伊曲康唑优于保守的支持治疗 药物治疗 但由于空洞壁的影响，药物较难进入，药物治疗疗效不确切 吸入、空洞内和气管内滴注抗真菌药已经在一小部分患者中尝试和报道，但未得到一致性成功 CT引导下经皮注入两性霉素B可能有效，尤其是大量咯血者 伊曲康唑对部分曲霉球有效，因为它的组织渗透率高 伊曲康唑的主要限制是其作用慢，对威胁生命的大咯血无效 手术 慢性肺曲霉菌病手术和最佳抗真菌药治疗结果和复发