检验版二甲评审细则要求概述.pptVIP

检验2012版二甲评审细则要求 东至县人民医院检验科 二 甲 评 审 方 法 采取的是PD循环 P 建立制度 PD 有制度并有行动 PDC 有制度有行动，有监管、有结果、有记录。90％ PDCA 有制度有行动，有监管、有结果、有记录。有持续性改进。有支持性文件。（包括影像性资料） 4.15.1.1临床检验项目满足临床要求 〖C〗 1.检验项目一览表 2.第三方实验室之间的委托服务协议 3.第三方实验室的室间、室内质控 4.医院临床实验室集中设置（有文件） 5.每年开展的新项目一览表 4.15.1.1临床检验项目满足临床要求 〖B〗符合C并 1.微生物检验项目对院内感染控制及合理用药的充分支持 有药敏分析 2.每季度向临床科室通报（临床标本菌种分布及耐药情况 ） 〖A〗符合B并 1.每半年一次向临床征求对项目设置 有会议记录。查书面或网络通报信息记录 2.合理性意见、持续改进，确保检验项目满足临床 （查项目设置合理性征求意见记录及改进实例） 4.15.1.2 能提供24小时急诊检验服务 〖C〗 1.急诊检验服务，项目一览表 公布接受监督 2.有征求意见记录，即满足临床需求，又不过度浪费。查征求临床意见记录 3.明确急诊报告时间，临检血常规30分钟，生化、免疫≤2小时 〖B〗符合C并 1.急诊项目满足危急值情况下的需求。 2.证明急诊项目在规定时间内发报告 〖A〗符合B并 心肌标志物、凝血、感染等指标。 2.临床对开展急诊检验的满意度调查表 4.15.1.3（项目、设备、试剂等符合要求） 〖C〗 1.检验项目符合操作规程及要求 2.检验仪器、试剂三证（公示在设备科和中心库房） 3.检验收费公示（物价部门核准） 4.能开展分子生物学诊断项目，并具有一定的对突发传染病等公共卫生事件应急检测能力和技术储备。 4.15.1.3（项目、设备、试剂等符合要求） 5.相关人员知晓履职要求 有考核 检查时提问 〖B〗符合C并 1.医务科定期监督检查记录 ：项目、仪器和试剂管理 2.方法学验证：准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围等。 查1-2项方法学验证及评价 (主要是生化和血球） 〖A〗符合B并 1.仪器、试剂三证复印件或公示（均在有效期）。 2.检验项目收费一览表 4.15.1.4有新项目审批及实施流程 〖C〗 1.(1）新项目审批表及流程或程序文件 （2）新项目相关的资料 　　①开展前收集相关资料 包括参考文献 　　②征求相关科室意见 （临床专家意见、临床意见评估） 　　③评估新项目开展的意义 ④评估新项目所需要的人力、设备及室间资源 ⑤核实该项目所需要的仪器、试剂 ⑥核实该项目的收费情况及备案情况 4.15.1.4有新项目审批及实施流程 〖B〗符合C并 1.新项目实施后的跟踪 评价记录 专家座谈会、意见分析、改进管理 2.医务科监管记录 〖A〗符合B并 新项目开展：符合规范、审批资料完整。至少有2份完整的资料（包括申请、审批、应用评价等） 4.15.2 有实验室安全程序、制度及相应的操作程序，遵照实施并记录 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程 〖C〗 1.明文规定检验科主任为实验室安全责任人 2.实验室管理制度和流程，安全准则和规定（各个场所、工作流程、不同工作性质）的人员 3.有安全记录 4.培训（制度、流程管理），相关人员知晓本岗位的履职要求 有考核记录 现场提问 4.15.2.1 有实验室安全管理制度和流程 〖B〗符合C并 1.各实验室设置安全员，负责各场所的安全 有文件规定科室安全管理员 2.有完好的各项安全相关记录近两年的相关活动记录 〖A〗 符合B并 严格执行安全规程、安全管理记录、安全检查记录 会议、检查记录 4.15.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程避免交叉污染 〖C〗 1.生物安全分区合理，有生物安全等级标志 2.流程合理 〖B〗符合C并 有职能部门检查记录（感染办） 〖A〗符合B并开展 1.无违规情况 2.TB检测实验室达到P2实验室标准 4.15.2.3 实验室配置充分的安全防护设施 〖C〗 1.按照行规，个人防护 2.洗眼器，冲洗装备，其他急救设施及耗材 3.警示标识 ：生物安全、防水防爆安全（库房等）、仪器安全 4.有培训记录（相关人员） 〖B〗符合C并 1.根据实验室设置个人防护并执行 有文件规定 2.实验室出口处有手部消毒设备。紫外线灯等 3.各种设施有维护记录 4.15.2.3 实验室配置充分的安全防护设施 〖A〗符合B并