病历书写中的错误举偶祥解.ppt

上级医师查房记录错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。 张XX 改 错： 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。 抢 救 记 录 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错：抢救记录属病情记录的单独内容 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 病历书写中的错误举偶 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。 分 类 门（急）诊病历：就诊时病人的全部诊疗资料 住院病历：住院期间病人的全部资料，医疗护 理记录，检查报告等 病案：归入病案室的病历 住院志 ：入院记录 再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 蓝黑、碳素墨水书写 字迹清晰，语句通顺，标点准确 入院、再入院记录，入院后24h内完成 24h内入出院记录，出院后24h内完成 24h内入院死亡记录，于患者死亡后24h完成 病例书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南长沙 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：长沙市芙蓉区朝阳新村5栋二门401 入院时间：2003.4.2 记录日期：2003.4.2 病史陈述者：患者本人 改错： 1.住院病例，“例”为错别字，应双线划在错 字上。 2.住院病历，是统称，应标明入院记录或完 全病历等。 3.一般项目11项，缺婚姻状况。 4.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间 现病史中的常见错误举例 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。 现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 系统描述不详是最普遍的错误 1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）