病历书写基本规范祥解.pptVIP

抢救记录-《规范》要求 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟 抢救记录问题 问题：非参加抢救人员书写抢救记录。 病案号：1406960 科室：消化内科 主管医师：陈少轩 抢救记录中，参加抢救的医师及护理人员不是陈少轩，但抢救记录却是陈少轩记录。 死亡病例讨论记录-《规范》要求 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等 死亡讨论问题 该患者为胰腺癌，恶性程度高且已是晚期，术后3个月发生肝转移，虽经肝动脉化疗、射频消融等治疗，病情仍未能缓解，进入癌症晚期，肝功能损害，最终恶液质、肝性脑病死亡。 问题：死亡讨论中的主持人意见和总结性意见均认为死亡原因是：“1.胰腺恶性肿瘤…”等14种疾病，有些欠妥。没有对诊疗过程中有什么可汲取的经验和需今后可以改进，探索性的意见。 出院记录-《规范》要求 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名 出院记录问题 问题：非计划重返手术室病历，出院记录没有如实记录诊疗过程。 患者以“面肌痉挛”入院，第一次手术：“面神经减压术”，第二次手术：“脑脊液切口瘘修补术+颅内钛板去除术”，在出院记录中，诊疗经过没有记录两次手术过程。 出院记录问题 问题：出院记录中，入院情况记录过于简单。 本次患者以“食管肿物”第一次入院，住院期间手术切除食管肿物。出院记录中，入院情况只记录“稳定”两字。 出院记录问题 问题：出院记录中诊疗经过记录错误 本次住院期间因患者心肺功能差没有进行手术，出院记录中诊疗经过没有记录。 出院记录问题 问题：出院记录中日期记录错误。 本次出院日期应为：“2014年11月24日”，错记为上一次住院日期“2014年11月10日”。 出院记录问题 问题： 查体发现胆囊息肉5年，本次住院行“腹腔镜下胆囊切除术”。 出院记录的诊疗经过及效果，错误拷贝“结肠癌根治术，左乳癌改良根治术”。 出院记录问题 问题： 该患者以“颅内占位性病变”收入院，入院后行“右小脑占位切除术”，病理结果于出院前10天回报为“小脑髓母细胞瘤”，出院诊断未修正，仍为“颅内占位性病变”。 出院情况记录过于简单只有“顺利出院”四字。 病历打印问题 问题：未使用清洁打印 病历打印问题 病历打印不清晰 基本信息错误 问题：由于疏忽造成病程记录内容错误 家族史中母亲年龄记录为12岁。 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。 * 重点质控项目-首次病程记录 1. 病例特点： 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，，重点突出，逻辑性强。不能照搬病史、体检、辅助检查。 2. 诊断与鉴别诊断： （1）紧扣病例特点，写出入院诊断， （2）记录对诊断的分析过程，阐明诊断依据及鉴别诊断。 （3）必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3. 诊疗计划： 具体、有针对性、不采用套话。 首次病程问题 问题：首程第一行记录中罗列多个诊断。 例：焦某，男，77岁，主因“喘憋1天余”以“1.急性心力衰竭 2.急性ST段抬高性心肌梗死 3. 高血压 4. 高脂血症 5.慢性胃溃疡 6. 陈旧性脑梗塞”收入院。 说明：不需要罗列多个诊断，只写主要诊断即可。 病例特点问题 病例特点未提炼，重点不突出。 该患者以“高血压II期”收入院，病历特点中照搬现病史，特点不突出，既往史也应提炼与此次有关的查体，突出阳性体征或有意义的阴性体征。 病例特点问题 问题：病例特点照搬现病史。 病例特点问题 问题：病例特点没有重点描述与诊断相关的查体项目 ： 例：1366