成年人慢性失眠的治疗要点.ppt

成年人慢性失眠的治疗策略 胡新平 衡阳市中心医院 2015.11.07 内容 内容 睡眠的定义 主观的定义 睡眠是一种可逆的、对外界刺激及自身状态的知觉降低或消失的意识状态。 行为上的 定义 睡眠是一种可逆的、对外界刺激反应减少的一种 行为状态。 生理状态的定义 睡眠是一个独特、稳定、重复发生的生理状态。 调控睡眠三的巨头 恒定机制：维持睡眠的量和睡眠与清醒的转变，通过表达睡眠驱力的嗜睡感来维持 生理时钟：与时间、激素（退黑素）、光线变化有关，有后延倾向。 清醒系统：压制睡眠系统，维持警戒，避免危险。 解剖学：下视丘（腺甘酸与上视交叉神经核） 脑干上行网状结构 日出而作，日落而息 清醒系统夜间太旺盛：压力状态 三个机制调控协调是关键。 内容 失眠的定义 患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验 失眠的临床表现 入睡困难（入睡时间超过30分钟） 睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次） 早醒 睡眠质量下降和总睡眠时间减少（少于6小时） 同时伴有日间功能障碍 失眠的神经行为模式 睡眠相关行为 失眠因子检测表 影响恒定机制 1.缺乏规律运动 2.缺乏动脑的活动 3.白天小睡30分钟以上 4.白天经常打瞌睡 5.提前上床 6.躺床时间比睡着时间多30分钟以上 内容 断 章  卞之琳 你站在桥上看风景 看风景的人在楼上看你 明月装饰的你的窗子 你装饰了别人的梦 一、关于ABC理论 Activating events ——诱发性事件 Beliefs —— 对这一事件的解释和评价 Consequence ——情绪反应及后果 ABC理论核心观点 人的烦恼不是起于事，而是起于他对事的看法。 ——艾比泰德 世事无好坏，思想使之然。 ——莎士比亚《哈姆雷特》 天下本无事，庸人自扰之。 ——中国古语 内容 CBT-I的主要内容 保持合理的睡眠期望 不要将所有问题归结失眠 保持自然入睡，避免过度主观入睡意图 不要过分关注睡眠 不因一晚没睡好产生挫败感 培养对失眠影响的耐受性 CBT-I治疗技术 睡眠卫生教育（sleep hygiene education) 认知治疗 纠正睡眠和失眠的错误理解、紊乱理念 放松训练 上床后避免盯着时钟，减少睡觉时产生生理和认知唤醒。逐渐放松肌肉、冥想、练瑜伽和生物反馈训练 睡眠限制 通过限制躺床的时间来促进睡眠的连续性 刺激控制 仅将床/卧室联系为睡觉和房事的地方，想睡才上床,不能入睡必须起床离开. Bootzin RR, Perlis ML. J Clin Psychiatry. 1992;53(suppl 6):37-41. 睡眠的定义 失眠的机制 失眠的认知行为治疗CBT-I 失眠的药物治疗 药物治疗 药物种类 苯二氮卓受体激动剂：BZDs，non-BZDs 褪黑素及受体激动剂：Ramelteon，agomelatine 镇静抗抑郁剂：阿米替林、曲唑酮、米氮平… 抗精神病药物：冬眠灵，奥氮平….. 抗组胺药：苯海拉明… 中草药：酸枣仁….. 苯二氮卓受体激动剂特点 苯二氮卓类20世纪60年代使用。特征: 非选择性结合BZDA复合受体 有镇静、肌松和抗惊厥作用 通过改变睡眠结构延长总睡眠时间，缩短睡眠潜伏期 非苯二氮卓类20世纪80年代，DSM-Ⅳ推荐为原发性失眠首选药，特征: 选择性结合BZDA复合受体 有催眠无镇静、肌松和抗惊厥作用 不影响健康者的正常睡眠结构，可改善患者睡眠结构 治疗量内一般不产生失眠反弹和戒断综合征 * * 认知行为治疗是所有失眠症治疗的基石 刺激控制:入眠困難最幫助,conditioned response)要睡覺時才上床,若20分鐘睡不著，就起床;；不要小睡. 睡眠限制治療法(sleep restriction therapy)：記錄2w睡眠日誌，計算平均(total sleep time; TST)，以TST為開始允許在床時間(total time in bed; TIB)。如TST小4.5h，則4.5h為開始，一起訂出治療上床及起床時間。1w，記綠日誌，再討論，計算平均睡眠效率(sleep efficiency; SE)，調整下週TIB：1) 效率大於90%，下週TIB可延長