工地临时试验室资质申报表格标题.docVIP

云南省公路工程工地临时试验室 现场考核申请表 工程名称： 合 同 号： 申请单位： 申请日期： 年 月 日 云南省交通厅工程质量监督站制 一、基本情况登记表 工程项目及标段名称 申请单位名称 所承担的工程项目投资额及主要工程数量` 工程合同工期 工地试验室设立方式 自建（√） 委托（） 所属单位试验检测机构名称 等 级 工地试验室详细地址 联系电话 工地试验室负责人 姓名 证书类别 职称 联系电话 工地试验室技术负责人 姓名 证书类别 职称 联系电话 申请工地试验室 业务范围 对外委托试验单位 等级 试验项目及参数 注：本表后附试验检测机构《等级证书》及副本的复印件。 试验人员情况登记表 序号 姓 名 性别 年龄 学历 试验工作年限 职称 职务或岗位 从业资格 试验检测证书编号 备注 1 陈建兴 男 37岁 本科 7年 高级政工师 书记、经理 公路工程高级政