三级医院评审标准实施细则(2011版)资料.doc

医院评审暂行办法 第一章 总 则 第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管理条例》，制定本办法。 第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价的。医院包括周期性和不定期对实行、规范分级管理。 第十九条 卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。 第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。 第二十一条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。 医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。 第四章 评审的实施 第二十二条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。 　　第二十三条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。 第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。 第二十五条 书面评价的内容和项目包括： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 第二十七条 现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。 第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 第二十九条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。 　　评审工作报告应当包括： 　　（一）评审工作概况； 　　（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果； 　　（三）被评审医院的总分及评审结论建议； 　　（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限； 　　（五）应当说明的其他问题； 　　（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。 　　第三十条??评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。 　　评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。? 　　第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。 第三十二条 卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。 评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。 第三十三条??评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。 不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。 第五章　评审结论 第三十四条　各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 第条　，由卫生行政部门发给卫生部统一格式的证书证书的有效期与周期相同。证书有效期满后，不得继续使用证书。的等级标识必须与证书相符。 第六章 监督管理 第四十三条 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。 第四十四条 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、