清胃合剂研究CRF.doc

清胃合剂治疗脾胃湿热型慢性胃炎临床有效性和安全性再评价 临床研究病例报告表 （Case Report Form） 患者编号： 患者姓名： 联系方式： 入组时间： 研究者姓名： 上海中医药大学附属曙光医院 纳入标准与排除标准 入选标准（以下任何一项答“否”即不能入组） 是 否 1.经胃镜及病理检查，符合慢性胃炎诊断标准者□ □ 2.符合中医诊断标准者□ □ 3.年龄在18-岁 □ □ 是 否 1. 病理组织学诊断为重度异型增生者 □ □ 2. 有胃部手术史者 □ □ □ □ 4. 怀疑有胃癌或其他系统恶性病变者； □ □ . 合并心、脑血管、肝、肾、造血系统等原发性疾病（ALT80 u/L，和/或AST80 u/L，肾功能异常者） □ □ □ □ 是否符合入选条件： □是（入选）； □否（筛选失败） 填写日期 年 月 日基本信息 访视1就诊日期：20　 年 月 日 性别： 组别 □治疗 □对照 年龄： 籍贯： 出生日期 年 月 日 民族 汉□ 其它□ 病程（合计） 月 联系电话 工作类型 体力□ 非体力□ 疾病诊断： 胃镜诊断： 病理诊断： 脾胃湿热证证候表现： 主症：胃脘痞闷或胀痛□ 舌质红苔黄厚或腻□ 次症：胃脘灼热□ 口苦口臭□ 恶心呕吐□ 大便粘滞稀溏□ 脉滑数□。 Hp 检查： 检查日期： __ __ __ __年__ __月__ _日_ 检查方法：13C‐UBT□ 14C‐UBT□ 快速尿素酶试验□ 胃黏膜组织RUT□ 其他 □ 检查结果： Hp 阳性□ Hp 阴性□ 目前合并用药情况 无□ 有□ 诊断 用药名称 剂量 记录者：______________ 记录日期：___________________ 访视1（用药前） 安全性检查 检测项目 指标数值 临床意义判定 正常 异常 无临床意义 异常 有临床意义 异常解释 及复查结果 血常规 红细胞 ×1012/L □ □ □ 白细胞 ×109/L □ □ □ 血红蛋白 g/L □ □ □ 血小板计数 109/L □ □ □ 尿常规 尿红细胞 □ □ □ 尿白细胞 □ □ □ 蛋白质 □ □ □ 大便常规 □ □ □ 肝功能 ALT： u/L □ □ □ AST：