避免临床纠纷的超声报告书写技巧.docVIP

避免临床纠纷的超声报告书写技巧 一·超声报告单 　　1、诊断、结论、印象－－－用“提示” 　　2、报告单右下角处注明超声报告仅供参考，不作为诊断和治疗依据。 　　二、早期妊娠 　　当宫腔内显示圆形或椭圆形无回声区，但没有胎心搏动，不要报早期妊娠或早孕，应报宫腔内囊性占位，短期复查，或请结合临床。 早期妊娠 三、宫外孕（异位妊娠） 　　不论发生在哪一部位的宫外孕，除见到胚胎或胎儿外，必须见到胎心搏动，否则不能下宫外孕的诊断，一律报囊性或囊实性占位性病变，请结合临床或短期复查。 异位妊娠 四、双子宫合并妊娠（早期妊娠） 　　双子宫---两宫腔内均可见圆形或椭圆形无回声区，在没有胎心搏动的情况下，两种情况都有可能，即双子宫宫腔妊娠，或双子宫一宫腔妊娠，另一宫腔为蜕膜反应，所以不见胎心搏，就不要下妊娠的结论。 双子宫合并妊娠 五、晚期妊娠 　　晚期妊娠，因羊水少，胎儿大， 以及胎儿在宫内所处不同位置，某些部位和脏器显示欠佳或不能显示，此时应如实描述，比如面部和四肢等。 晚期妊娠 六、胎儿心脏 　　胎儿心脏，除见到单心房、单心室或明显的畸形外，仅描述所见的情况，一般不下胎儿心脏畸形的结论。 胎儿心脏 七、不全流产 　　在早期妊娠，因自然流产、人工流产（药物或刮宫）而出现不全流产时，在病变明显时，可以提示不全流产，如果病变范围少或不典型，除描述宫内所见外，在提示中不要写肯定或否定的意见。 不全流产 不全流产 八、过期流产（空泡征或孕卵枯萎） 　　过期流产，宫腔内可见一圆形或椭圆形无回声区，内未见胚胎组织，虽然有妊娠的病史，但不要下过期妊娠的提示，应提示宫内囊性病变，请结合临床。 过期流产 九、葡萄胎与过期流产 　　葡萄胎与过期流产在超声出现不典型图像时，二者容易混淆，此时如果下一种病变的提示，即有可能出现50%的误诊，所以遇到这种情况，应提示宫腔内多发性囊性占位性病变。 葡萄胎与过期流产 十、胎盘早剥 　　胎盘早剥是产科中的急腹症之一，超声除出现典型征象外，诊断比较困难，此时，应根据临床的提示，仔细认真检查，报告描述要客观，最后在提示中要结合临床，提示胎盘早剥之可能。 胎盘早剥 胎盘早剥