感染性疾病诊疗常规.doc

第一章 感染性疾病 第一节 病毒性肝炎 病毒性肝炎（viral hepatitis）是由多种不同肝炎病毒引起的传染源 传播途径 易感人群 人群潜伏期～天）。～～～～～～1.肝功能检查 血清丙氨酸转氨酶（ALT）、血清天冬氨酸转氨酶（AST）升高，但AST升高不如ALT明显。 血清总胆红素（TB）和直接胆红素（DB）均升高。尿胆原和尿胆红素升高。 碱性磷酸酶（ALP）：急性肝损害时轻度升高或正常，肝内淤胆时可明显升高。 血清白蛋白（ALB）：因急性肝炎病程短，一般ALB不受影响。 2.血清学检查HAV-IgM：HAV感染后其出现最早，特异性强，如阳性是确诊甲型肝炎的特异性指标。 HAV-IgG：病后2～HAV颗粒，也可用ELISA或RIA法从血清或粪便中检测HAAg，还可用斑点杂交或PCR法从血清或粪便中检测HAV-RNA。 【诊断】 1.流行病学：是否与肝炎患者有密切接触史及不洁饮食史，是否注射甲肝疫苗等。 2.临床表现： 2.1.症状：近期出现无其他原因可解释的乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、便溏及肝区痛等。 2.2.体征：多数病人有黄疸，肝肿大并有压痛、叩击痛，少部分病人有轻度脾肿大。 3.实验室检查 3.1.肝功能异常：ALT、AST升高，黄疸型患者TB、DB升高。 3.2.血清学HAV-IgM阳性或粪便中HAAg或HAV-RNA阳性即可确诊。 【鉴别诊断】 需与其它类型病毒性肝炎鉴别（主要通过病原学检测）。还需与药物性肝损害、中毒性肝炎、酒精性肝炎及其他病毒如EB病毒、巨细胞病毒等引起的肝炎鉴别。 【治疗】 1.休息：早期强调卧床休息。住院治疗或就地隔离治疗休息。 2.饮食：清淡易消化、富含维生素C及B族的食物。禁酒及含酒精类饮料。 3.一般药物治疗：目前“保肝药物”的种类繁多，且多数药物临床缺乏严格的双盲试验，难以评估其确切疗效。故原则上用药不宜多，选1～～～传染源传播途径易感人群 人群潜伏期～天）。1.生化学检查 1.1.ALT和AST：血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损害程度，最为常用。 1.2.胆红素：血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关。但需与肝内、肝外胆汁淤积引起的胆红素升高鉴别。 1.3.凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标。PTA对判断疾病进展及预后有较大价值。 1.4.胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能。对了解病情轻重和鉴别肝病发展有参考价值。 1.5.血清白蛋白：反映肝脏合成功能。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者血清白蛋白下降或球蛋白升高。 1.6.甲胎蛋白（AFP）：明显升高往往提示HCC，可用于鉴别HCC的发生；AFP升高也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，可能有助于判断预后。 2.血清学检查bsAg阳性表示HBV感染；抗HBs阳性表示对HBV有免疫力；HBeAg阳性表示HBV复制有传染性；抗HBe阳性表示复制水平低（有前C区突变者除外）；抗HBc-IgM阳性提示HBV复制。 3.病原学检测 3.1.HBV-DNA阳性是HBV复制和有传染性的直接标志。 3.2.HBV-DNA多聚酶（HBV-DNAP）也是判断HBV复制、传染性高低的指标之一。 3.3.HBV-DNA基因分型：目前已被鉴定的HBV基因型有A～H八种，对判断抗HBV治疗效果及流行病学调查有一定意义。 3.4.HBV变异株检查：HBV变异是指基因型以外的核酸序列改变。主要用于核苷（酸）类药物治疗过程中监测耐药时的检查。 4.影像学检查：B超、CT、MRI及PET－CT等。目的是鉴别诊断、监测病情进展及早期发现肝脏占位性病变如HCC等。 【诊断】 1.急性乙型肝炎：同样有黄疸型、无黄疸型。除有共性的肝炎症状、体征及肝功能异常改变和HBV病原学阳性外，主要判断病程＜6个月即可诊断。 2.慢性乙型肝炎 有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和（或）HBV-DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV或感染后血清学、病毒学、生化学检查及其他临床辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： 2.1.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2.2.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生化学实验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。 3.乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 3.1.代偿期肝硬化：一般属Chil