围术期镇痛：挑战与思考-赵国栋课件.ppt

二、中暑的原因分析 2.中暑的分类 A.热痉挛 人在高温环境中，身体会大量出汗，丢失大量盐分，使血液中的钠含量过低，引起肌肉痉挛. B.热衰竭 由于水盐的大量丢失,使得有效循环血量明显减少,发生低血容量休克.集体为了散热,心输出量大大增加,使得心血管系统的负荷加重,导致心血管功能不全或周围循环衰竭. C.日射病： 在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。 D.热射病 是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。在中暑的分级中就是重症中暑。该病通常发生在夏季高温同时伴有高湿的天气。这是因为持续闷热会使人的皮肤散热功能下降，而且红外线和紫外线可穿透皮肤直达肌内深层，体内热量不能发散，此时热量集聚在脏器及肌肉组织，引起皮肤干燥、肌肉温度升高、导致汗出不来，进而伤害到中枢神经。继而影响全身各器官组织的功能，患者出现局部肌肉痉挛、高热、无汗、口干、昏迷、血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象，是中暑最严重的一种类型。 需要补救治疗的患者比例更少 Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 –42 减少21% VS 安慰剂组 P=0.011 芬太尼用量减少百分比 减少术后4h内芬太尼用量 患者百分比(%) 帕瑞昔布/伐地昔布组 (n=134) 安慰剂组 (n=129) 术后7天对镇痛治疗表示满意#的患者比例 P0.001 满意度（6级）为好、很好、非常好 腹腔镜胆囊切除术 手 术 前 手术 补救治疗（按需给药prn） 吗啡10mg po 出现恶心、呕吐不能口服药物时，吗啡5mg ih 用药方案特点：帕瑞昔布单次静脉给药；阿片类药物按需给药 *丙帕他莫是对乙酰氨基酚的注射用前体药物 Girish P. Joshi, et al. Anesth Analg 2004;98:336 –42 帕瑞昔布40mg iv（n=92） 缝皮时 丙帕他莫2g iv （n=90） 腹股沟疝修补术 安慰剂 iv 丙帕他莫2g iv 术后6小时 麻醉恢复室 吗啡2mg iv 术后12h对镇痛治疗评价好或满意 丙帕他莫组 (n=90) 患者百分比(%) 帕瑞昔布组 (n=92) P=0.001 M. Beaussier,et al, Anesth Analg 2005;100:1309 –15 腹股沟疝修补术 帕瑞昔布组 (n=92) 丙帕他莫组 (n=90) 静息时12h内VAS疼痛评分曲线下面积 P=0.035 VAS AUC 丙帕他莫组 帕瑞昔布组 P0.05 需要补救治疗的患者 12h内需要口服吗啡补救治疗的患者比例 帕瑞昔布 vs 丙帕他莫 12h内疼痛评估VAS-AUC更低 需要补救治疗更少 对镇痛治疗评价更好 妇科经腹手术 多中心、随机、双盲、安慰剂对照、单剂量研究 T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454–60 *本研究的基线疼痛在中-重度 帕瑞昔布40mg组vs吗啡6mg、12mg组 疼痛强度差值—帕瑞昔布组vs吗啡6mg、12mg组 T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:454–60 帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达 静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达 脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时 V Mehta, R Johnston, R Cheung, A Bello and RM Langford Clin Pharmacol Therap 2007 脑脊液浓度 (ng/ml) 时间 (分钟) 特耐：有效抑制中枢痛觉过敏 脑脊液 PGE2 (pg/ml) Time from start of surgery (min) Rueben S. et al, Anesthesiology 2006 ? injection 酮硌酸 帕瑞昔布（特耐） 安慰剂 Vascular surgery 特耐TM用于轻中度术后疼痛 研究数据： 镇痛治疗：研究设计多选择基线疼痛在中-重度以上（多模式） 手术后疼痛属于急性伤害性疼痛，不同手术模型其发病机制是一致的 患者人群： 未用PCA泵 PCA泵停用后仍有轻中度疼痛 治疗理念： 术后镇痛三阶梯：NSAIDs是各个阶梯的基础用药 特耐中小手术应用体会 预防术后躁动 神经外科手术中的应用 腹腔镜手术中的应用 甲状腺手术中的应用 乳腺手术中的应