医院服务能力调查表.docVIP

附件 医院服务能力调查表 填报单位： 省（区、市） 县（县级市） 医院 填表人：_____________ 联系电话： 填报日期： 　 年 月 日医院类型综合；专科，请填写专科类型 3医院级别： 4医院性质：□公立医院； □民营医院 ；□合资医院 5本机构营利性质 □营利性； □非营利性 6本医院是否是县医院改革试点机构？ □是； □否 7本医院实行了下列哪些改革： □岗位聘用制； □人员绩效工资制； □药品零差率；□政府购买服务；□收支两条线； □药品零差率销售； □社区首诊制 ；□其他_________ 8本医院是否有城市三级医院对口支援？ □是；□否，支援医院名称: ___________ 二、县医院基本业务情况 序号 指标 2013年 2014年至今年 1.1 编制人数 1.2 年平均职工数 1.1 其中：执业（助理）医师数 1..1.1 其中：高级职称数 1..1.2 本科及以上学历数 1. 注册护士数 1..2.1 其中：大专及以上学历数 1.3 平均离退休职工数 医院建筑面积 2.1.1 医疗业务用房面积（平方米） 2.2 编制床位数 2. 年平均开放床位数 3 诊疗人次数 3.1 门急诊人次数 4 出院人数 4.1 住院总天数 4.2 住院患者死亡人数 4.3 住院患者感染人次 5 年手术量 5.1 其中：住院手术例数 5.2 无菌手术感染例数 6.1 入出院诊断符合率（%） 6.2 手术前后诊断符合率（%） 6.3 病理诊断与临床诊断的符合率（%） 7.1.1 接收从上级医院转诊病人数 7.1.2 接收从下级医疗机构转诊病人数 7.2.1 向上级医院转诊病人数 7.2.1 向下级医疗机构转诊病人数 8.1 收治病种 8.2 开展临床路径的病种数 8.3 开展手术及操作的种类（种） 8.3.1 传统手术例数 8.3.2 微创（指内镜手术）手术例数 8.3.3 放射介入手术例数 8.3.4 心血管介入 8.4 血液透析例数 9.1 万元以上设备总价值 9.1.1 MRI的设备价值（万元） 9.1.2 CT的设备价值（万元） 9.2 万元以上设备数 9.2.1 50-99.99万元设备数 9.2.2 100万元以上设备数 1内项目，所有数据均实际在岗工作人，含延聘、返聘人员 8内项目，疾病编码使用卫计委下发的ICD-10疾病编码，手术及操作编码使用ICD-9-CM-3编码 三、医院经营情况 序号 指标 2013年 2014年至今年 医院收入情况 收入总体情况 收入总计 1.1 财政补助收入 1.2 医疗收入（不含药品收入） 门诊收入 1.2.2 住院收入 1.3 药品收入 1.3.1 门诊收入 1.3.2 住院收入 1.4 其他收入 保险筹资来源 2.1 来自职工医疗保险 2.2 来自居民医疗保险 2.3 来自新农合 医院支出情况 支出总计 3.1 医疗支出 3.1.1 卫生材料费 3.2 药品支出 3.2.1 药品费 3.3 财政专项支出 3.3.1 基本建设资金支出 3.4 人力费用支出（包括工资、奖金、津贴、保险、住房公积金）（万元） 3.5 其他支出合计（万元） 资产负债情况 总资产 4.1.1 固定资产 4.2 总负债 4.3 净资产 四、2013 年医院科室设置情况（C）（本栏填写201年月3日的实有情况） 说明：本栏学科与卫生部下发的《医疗机构诊疗科目名录》保持一致。所谓“已设置”的是指在《医疗机构申请执业登记注册书》的“医疗机构诊疗科目申报表”填报了的在“□”内“1”；的在“□”内“2”表示未的在“□”。 1 已设置的: □ 01．预防保健科 □ 03．内科 □ 04．外科 □ 05．妇产科 □ 07．儿科 □ 08．小儿外科 □ 10. 眼科 □ 11．耳鼻咽喉科 □ 12．口腔科 □ 13．皮肤科□ 14．科 □ 15. 精神科□ 16. 感染科 □ 17.