急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念解析.doc

急性肾功能衰竭与急性肾损伤的概念 尽管急性肾功能衰竭概念明确，但并无统一的诊断标准。文献中有关急性肾功能衰竭的定义多达30 余种[3]，重者需要透析治疗，轻者只有SCr微小变化。鉴于此，2002年ADQI(Acute Dialysis Quality Intiative)研究组重新提出了急性肾功能衰竭的定义和分期，即RIFLE标准：风险(risk)、损伤(injury)、衰竭(failure)、丧失(LOss)和终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的定义和分级标准，得到了国际肾脏病学界的重视。在此基础上，2004年9月，ADQl研究组联合美国肾脏病学会、国际肾脏病学会、美国肾脏病基金会、欧洲重症监护医学会及危重病监护医学会，共同创建了急性肾损伤信息网(acute kidney injury network)，并提出了“急性肾损伤”(acute kidney injury)的概念[4，5]，对急性。肾损伤的分期进行了更新，使其更符合实际。急性肾损伤已成为急性肾功能衰竭研究的热点。??? 急性肾损伤是指肾功能突然(48h内)性减退，定义为SCr绝对值增加≥26．4 μmol／L(0．3 mg／dl)，或SCr上升超过基础值50％，或尿量0．5ml／(kg?h)，持续时间6h。急性肾损伤指急性肾小管损伤导致的肾功能减退，但循环血容量不足(肾前性)、急性尿路梗阻及肾实质疾病除外。根据急性肾损伤定义，临床依据SCr和尿量变化幅度，将急性肾损伤分为3期(表14-1-1)。从表中可见，既往急性肾功能衰竭诊断标准中，SCr升高88～177 μmol／L(1～2．0mg／dl)和尿量(每天尿量持续400ml／24h)的变化，已达到急性肾损伤2～3期标准，急性肾损伤1期患者有可能被漏诊。研究发现，即使是SCr轻微上升，也会导致严重并发症，并影响患者预后[6，7]。因此，急性肾损伤是指急性肾功能衰竭的全过程，而传统的“急性肾功能衰竭”仅指肾功能严重损害的一个时期；采用急性肾损伤诊断，可有助于早期识别和诊断急性肾功能衰竭，以便及早采取治疗措施。??? 急性肾损伤的提出，为急性肾功能衰竭的诊断研究提供了新的客观标准。但有关急性。肾损伤的程度，目前只是一个尝试，其临床应用价值、适用范畴还在探索之中，而且一般仅指急性肾小管坏死(acute tubular necrosis，ATN)。由于绝大多数临床医师还是习惯使用原来的“急性肾功能衰竭”的定义[5]，因此，为了表述方便，本文仍沿用急性肾功能衰竭这一名称，部分引用急性肾损伤概念。流行病学 ? 由于急性肾功能衰竭的定义、标准不统一，故有关急性肾功能衰竭的发病率报道相差很大，也与选择研究对象的年代等因素有关。如ICU中急性肾功能衰竭的发生率明显高于非ICU，而且死亡率高(表14—1—2)[9，10]。战争年代和瘟疫流行期间，急性肾功能衰竭发生率增高。??? 不同国家和地区，急性肾功能衰竭的发病率有较大差异。20世纪60年代，以色列急性肾功能衰竭发病率为52人／(10万人口?年)；20世纪80年代末，欧州急性肾功能衰竭发生率为49人／(10万人口?年)；1996-2003年，美国社区获得性急性肾功能衰竭发生率，从322．7人／(10万人口?年)上升为522．4人／(10万人口?年)，而需要透析的急性肾功能衰竭者从19．5人／(10万人口?年)上升为29．5 人／(10万人口?年)[11]。2005年，Uchino等[12]汇总了23个国家54家医院29 269例ICU患者的资料(58．9％为内科性疾病，41．1％为外科性疾病)，1 738例(5．7％)发生急性肾损伤，其中30％入院前有肾功能损害，47．5％伴脓毒症性休克，34％与大手术相关，27％伴有心源性休克，26％与低血容量相关，19％可能与药物相关。1260例患者(72．5％) 需要肾脏替代治疗，院内死亡率为60．3％。急性肾损伤定义、诊断及防治现状 急性肾衰竭（acute renal failure, ARF）是一种涉及多学科的临床常见危重病症，由多种病因导致。虽然近几十年来，关于ARF病理生理及发病机制的研究取得了长足的进步，但ARF的死亡率仍居高不下，高达50％±。 迄今ARF的防治形势依然十分严峻。目前对于ARF的诊治主要存在以下问题：由于缺乏有效的预防措施，再加上人口老龄化及各种大手术的广泛开展，ARF的发病率有不断上升趋势；缺乏有效的ARF预测和早期诊断指标，因而错失最佳干预时机；缺乏危重ARF的规范化治疗，尤其是血液净化方法的选择、透析剂量等关键问题均无统一意见；危重ARF主要发生在外科、重症监护室等，多学科的紧密协作对诊断和治疗尤其重要，但目前尚未形成行之有效的多学科联合模式。上海市中山医院肾