份安委会材料资料.pptVIP

* * 2014年9月份发生2起严重差错，2起一般差错为： 严重差错： 1、2014年9月4日通讯中断事件（广州区域 7分钟 违章） 2、2014年9月7日飞错航路事件（成都区域 错输进场航路点 违章） 一般差错： 1、2014年9月1日刮碰飞机事件（B-6855 右侧前起落架舱门与耳机 损伤） 2、2014年9月17日实际装载与舱单不符事件 * * * * * * * * * * * * * * * * * 2、飞错航路事件 9月7日，B737-800/B-5771飞机执行ZH9477（郑州-贵阳）航班，副驾驶在输入FMC数据时，未根据飞行计划和西南地区航线调整的要求修订FMC进场航路，直接选择了綦江方向QJG-11号进场程序。机长没有交叉检查FMC输入。飞机过綦江VOR后，按FMC 输入沿W3航线飞行，飞行约5海里，成都区管发现并雷达引导飞机加入G586航线,构成严重差错。 二、典型事件通报 原因分析： （1）机长没有严格按SOP要求对FMC输入进行检查核实，副驾驶和观察员均没有提出异议。 （2）副驾驶未认真学习西南区域航路调整的材料，预先准备质量不高。在输入FMC数据时，未按照FPL报进行核对和修改。 （3）飞行部安全培训管理存在不足。缺少针对文件重要性的分级管理制度，对重要文件的学习情况管控不到位，没有实现闭环管理。本次航路变更培训中，飞行部8月13日发送的学习材料，截至9月13日，仍有85人未阅办 (波音51人，空客34人)。 二、典型事件通报 上述两起事件中，既有机组遵章意识不强的作风问题，也暴露出飞行部安全管控细节上存在不足，还存在机组没有及时如实报告的安全文化问题。 飞行部要认真吸取两起事件的教训，举一反三，严格落实管理责任和岗位责任，结合当前开展的“六打六治”工作和SMS审核的后续整改，加强飞行队伍作风建设，加强人员资质管理，加强对安全培训的过程监控和效果抽查，加强诚信文化的教育，提升安全管理水平。 二、典型事件通报 （二）三起外委类不安全事件 1、9月17日，B737-800/B-5859飞机执行ZH9674（成都-广州）航班，飞机在广州落地卸货完毕后,在进港区域(货物到达区)发现有3票货共518公斤属于当日ZH9673(广州-成都)航班的货物。经调查，货物在成都漏卸后又被拉回广州，构成外委类一般差错。 二、典型事件通报 * 2、9月14日， B737-800/B-5411飞机航后停深圳机场320号位，15日凌晨机场廊桥操作员违章操作，在未确认桥载电缆是否取下的情况下撤廊桥，导致电缆将飞机前起落架舱门连杆拉断。 3、9月19日，A319/B-6165飞机执行ZH9803（深圳-台州）航班，在台州过站时，行李传送带车司机违章操作，导致右发唇口9点钟位置被行李传送带车刮蹭，损伤未超标。 二、典型事件通报 * 9月中旬，连续发生3起外委类不安全事件，1起达到一般差错标准。3起事件均存在违章行为，要求公司外委业务相关管理单位加强对外委单位的监督检查，尤其要加大对重复发生同类事件的外委单位的检查频次和监督管理力度，督导责任单位整改，有效减少外委类不安全事件的发生。 二、典型事件通报 * * 一、总体安全工作状况 二、典型事件通报 三、安全风险提示 四、安全工作要求 会议议程 * （一）关键风险及危险源预警状态 公司借鉴了ICAO第三版《SMS手册》以及行业的先进经验，对2010年-2014年各类不安全事件进行统计分析，共划分为公司重点关注的11项关键风险，对应有55项危险源，并对危险源的状态进行量化评价和可视化预警，从本月开始，将按月进行预警分析。 各相关单位应重点防控公司发布的关键风险及危险源，组织制定有针对性的防控措施，尤其关注预警级别变化和趋势上升的危险源。 一、总体安全状况 根据2010-2013共四年历史数据所确定的风险指数基准值，公司对今年1月-9月的关键风险和危险源的管控情况进行了量化评估。其中，9月份，危险源“舱单与装载不符”、“进离场/航路错误”、“未按规定守听通讯频率”、 “工具设备违规放置或管控、使用不当”处于红色预警状态；危险源 “主轮接地后的复飞”、“鸟击/外来物击伤”处于橙色预警状态；“低空风切变 ”等风险处于黄色预警状态。 另外，从今年整体数据看，“人为操作使飞机处于可能失控状态” “影响飞行操纵的重大故障”、 “大速度中断起飞”的风险处于不稳定状态，需要重点加强关注。 具体各危险源的预警状态图如下： 一、总体安全状况 一、总体安全状况 一、总体安全状况 一、总体安全状况 一、总体安全状况 红色风险预警：舱单与装载不符”、“进离场/航路错误”、“未按规定守听通讯频率”、 “工具设备违规放置或管控、使用不当”。 橙色风险预警：