儿科诊疗常规2资料.docVIP

一、病毒性脑炎 ［诊断要点］ 一、典型病史与体征 病前l-4周内大多数患儿有呼吸道感染或消化道症状. 起病一般较急，婴幼儿以嗜睡或惊厥为首发表现者居多，年长儿以精神、行为异常表现为著。常出现头痛，呕吐，嗜睡，精神行为异常，性格改变，不同程度的意识障碍，惊厥，肢体运动障碍，共济运动失调，不自主运动增多，颅神经受累以及植物神经功能障碍等。 查体有颅内压增高，如前囟膨满，张力增高，颅缝开大，球结膜水肿；脑膜刺激征阳性，如颈强直，克氏征，布氏征阳性；肌张力异常，如降低或增强，腱反射亢进，巴氏征阳性，掌颏反射阳性等。 部分患儿伴有其他脏器受累表现，如肺炎，心肌炎，肝功能异常，感染后肾炎综合症，肌炎，脊髓炎，周围神经炎等。个别病例病初病情危重，出现感染性休克、多脏器功能衰竭，甚至死亡。 根据临床表现中的突出症状，有人将病脑又分为普通型、精神障碍型、癫痫型、昏迷型、偏瘫型、类脑瘤型、锥体外系型、小脑型、脑干脑炎型等，同时存在或先后出现两种或两种以上表现者为混合型。 二、辅助检查 血常规 脑脊液检查：细胞数；糖和氯化物；蛋白定量，涂片找菌及细菌培养。 脑电图 头部CT 头部MRI 其他检查：脑B超、经颅多普勒超声（TCD）、脑干听觉诱发电位等。 三、鉴别诊断 病毒性脑炎主要与部分治疗过化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、肺炎支原体脑炎、真菌性脑膜炎、Reye综合征、颅内肿瘤、多发性硬化症、癫痫等疾病进行鉴别。 [治疗要点] 一、一般治疗 保证能量及营养的供给，维持水电解质、维生素及矿物质平衡，密切监测病情变化。昏迷患儿还应定期更换体位，保持呼吸道通畅，注意眼、口腔护理，防止褥疮、泌尿道感染，必要给予人工呼吸支持。 二、病因治疗 可根据病情适当选择抗病毒制剂：（1）病毒唑（vilazole）：10-15mg/kg.d,连用7-14天;(2)阿糖腺苷:主要用于腺病毒、疱疹病毒，5-20mg/kg.d,连用7-10天;(3)更昔洛韦(无环鸟苷 acyclovir) 7.5-10mg／kg·d，10-14天为一疗程，对疱疹病毒有效;(4)中药抗毒药物。 三、对症治疗 1．退热：对保护神经细胞十分重要。应给予适当药物降温，高热不退者应迅速物理降温，如冰帽、冰枕、酒精浴、冷水湿敷及温水浴等。必要时可应用亚冬眠疗法。 2．止惊：首选5％水合氯醛 lml／kg灌肠或口服，安定（valium）0.3-0.5mg／kg.次，灌肠或静注，最大不超过10mg，或用鲁米那5-8mg/kg.次肌注。频抽不止者可用5％水合氯醛、安定与鲁米那麻醉环或短期加用抗癫痫药物。 3．脱水：对昏迷、抽搐频频及颅内压增高者应及时、适量给予脱水剂，20％甘露醇（mannitol）0.5-l.0g/kg.次，6-8h可重复一次，病情稳定后逐渐延长间隔而停药，一般不超过1周，避免肾脏损伤。还可应用地塞米松、速尿（lasix）联合使用。 四、激素疗法 对于已排除结核病的中、重症病例可适当给予激素治疗。机制是抑制免疫反应，调节机体免疫功能，阻止抗原抗体反应，减轻脑水肿形成，降降颅内压。一般选用地塞米松（dexamethasone 0.3-0.5mg／kg·d静滴，每日2-3次，连用7-10天，逐渐停药。 五、脑细胞活化剂 奥得金10-20ml加糖或糖盐水溶液50-100ml静滴，每日1次，连续10天为一疗程，可连用2-3个疗程。对昏迷病人可伍用纳洛酮0.1-0.3mg/kg.次。每日2-3次静点，10-14天一疗程。还可加用神经生长因子、神经节苷脂、胞二磷胆碱、能量合剂等。 六、免疫疗法 对于中、重度患儿首选大剂量丙种球蛋白冲击疗法。剂量400mg/kg.d,根据病情连用5-7天，大多数病例收到较好疗效。干扰素:100-300万u静脉滴入,连续3-5天，注意退热。另外，可应用胸腺肽或转移因子。 [附] 急性小脑共济失调 一、临床表现 多急性起病，病情发展迅速，症状可在数小时或2-4天内达到高峰。一般患儿全身症状不明显，个别的可出现低热，易激惹，嗜睡，头痛，呕吐，通常颅神经多不受累，感觉系统、锥体束征均正常，不出现惊厥或昏迷。小脑性共济失调多表现为： 步态不稳：患儿自觉眩晕，站立不稳，步态蹒跚，重者不能独自站立、坐、走。昂白征、mann征阳性。 眼球震颤：50%以上患儿出现眼震，以水平震颤为主。 四肢共济运动失调：表现为意向性震颤、指指极指鼻动作不准、轮替运动不协调，跟膝胫试验阳性，共济运动失调以躯干、下肢明显。 构音障碍：吐字不清，语言断续，吟诗样诵读，严重者不能说话。上述症状多在病后2周至数月完全消失。 肌张力异常：多数降低，极少数增高。 二、辅助检查 与病毒性脑炎的辅助检查基本相同，有以下特点。 1．脑脊液：多数患儿无明显改变，约1/4病例脑脊液细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主，