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第十三章 救护技术 第六节 呼吸机的临床应用 机械通气是利用呼吸机进行人工呼吸，以维持和改善呼吸的一种救治手段，它实际上是呼吸支持技术，不能消除呼吸衰竭的病因，但对呼吸衰竭的救治争取时间和创造条件。呼吸机是急救和监护单位必不可缺少的设备之一，及时正确的使用，可有效的改善肺的通气和换气功能，减少呼吸的耗能，纠正严重的低氧血症和高碳酸血症，以维持机体的正常生理代谢，对挽救病人的生命至关重要。 一、类型 1、定压型：以呼吸机内部预定的压力值，作为吸气向呼气转换的条件，呼吸机产生的气流进入呼吸道使肺泡扩张，当肺泡内压达到预定压力时气流即终止，借助肺泡和胸廓弹性回缩力将气体排出，当呼吸道内压力下降到预定的参数时，呼气停止，转为吸气，如此反复进行。 一、类型 2、定容型：呼吸机将预定量的气体压入呼吸道，不受气道阻力的限制，当达到预定量时，送气停止即转为呼气，借助肺泡和胸廓弹性回缩力将气体排出，根据吸/呼时比，当达到预定的呼气时间时又转为吸气，如此反复进行。 3、定时型：按预定的吸/呼时间进行吸气和呼气转换。 一、类型 4、混合型：是目前较新型的呼吸机，它配有容量、压力转换装置，不但疗效好，而且保证了使用安全。当病人肺的顺应性降低，即可由容量型转换为压力型，当气道压力达到某一预定的峰值时，即使送气量尚未达到预设容量也开始进行呼吸转换，以免引起气压伤，设有容量、压力、多种通气模式，各种报警系统，是功能齐全比较先进的呼吸机，如美国的鸟牌系列呼吸机。 一、类型 5、高频通气型：高频喷射（100~200次/min）、高频振荡（200~900次/min）、高频正压（60~100次/min）短促喷气，改善缺氧快，有二氧化碳潴留之弊端。 二、适应症和禁忌症 （一）适应症 1、急慢性呼吸衰竭的病人，呼吸频率＞40次/min或＜5次/min ２、急性肺水肿 ３、ARDS ４、胸部创伤 ５、呼吸中枢控制失调，神经肌肉疾患 ６、呼吸性酸碱平衡失调 二、适应症和禁忌症 （一）适应症 ７、大手术后通气弥散功能障碍等 ８、低氧血症 ９、虽然SaO2达95%，但有点头样潮式呼吸等呼吸困难 二、适应症和禁忌症 （二）相对禁忌症 　１、大咯血或窒息所致的呼吸衰竭。 　２、伴有肺大泡的呼吸衰竭的病人。 三、机械通气的模式 １、控制通气（CMV） 　１）作用：也叫间歇正压通气（IPPV），为什么叫控制通气呢？也就是说有机器控制病人的通气频率和气量，不管病人的自主呼吸如何，呼吸机均按预先人为设定的呼吸参数间歇正压送气， 2）适应症：主要适用于无自主呼吸的病人。如果病人有一定的呼吸幅度，采用此通气模式易产生人机对抗，即病人的自主呼吸和呼吸机不同步。 三、机械通气的模式 2、辅助通气（AMV） 也叫同步间歇正压通气（SIPPV）： 1） 作用：病人有一定的自主呼吸，但仅靠病人的自主呼吸不能满足氧供和CO2的排出需机器辅助呼吸。在病人吸气时，依靠胸内负压触发机器提供正压送气。 2）适应症：有自主呼吸的病人。 3）使用方法：关键是恰当调节触发灵敏度和预设的通气参数。 三、机械通气的模式 辅助通气（AMV） 4）优缺点：优点是：易于和呼吸机同步；易于 调整呼吸机的参数达到较正常的PaO2、 PaCO2、 PH值。缺点是：病人缺乏安全感。 3、辅助—控制通气（A-CMV） 是将AMV和CMV相结合的通气模式，临床上最常用。当病人有自主呼吸时，触发呼吸机给病人辅助通气，当病人无自主呼吸时，呼吸机即自动转换为控制通气，是很安全的通气模式。 三、机械通气的模式 4、同步间歇指令通气（SIMV） 1）作用及适应症：对已恢复自主呼吸的病人，为了补充患者的自主通气不足，并且锻炼其自主呼吸的能力，对呼吸机不产生依赖性而达到安全顺利撤机，是停机前的一种过渡通气通气方法。主要适用于停机前的过渡阶段。 三、机械通气的模式 4、同步间歇指令通气（SIMV） 2）使用方法：在病人有自主呼吸的同时，间断给予CMV，即自主呼吸+CMV。SIMV的呼吸频率应低于自主呼吸的频率，并随自主呼吸的增强而逐渐减少指令通气的次数， SIMV的信号是有吸气负压触发的，目前较广泛应用于机械通气中。 三、机械通气的模式 5、压力支持通气（PSV） 1）作用：在患者自主呼吸的基础上，每次吸气时均触发呼吸机给予一定水平的压力支持，以辅助患者的吸气力量，增加通气量和减少呼吸耗能。吸气完毕可无防碍的呼气。此方式除预先设置压力支持外，其呼吸频率、流速、潮气量和吸/呼时比均无需设置而由患者自由调节，因此更接近生理状态，是较新型的通气模式。 三、机械通气的模式 5、压力支持通气（PSV） 2）使用方法：