重症颅脑损伤的ICU治疗精要.pptVIP

颅脑损伤的重症治疗 Glasgow-GGS昏迷评分 分值 睁眼反应 语言反应 运动反应 6 ? ?能按吩咐完成动作 5 ?能正确对答 刺痛时能定位 4 能自行睁眼 对话不正确、胡言乱语 刺痛逃避 3 呼之能睁眼 词语不清 刺痛屈曲 2 刺激能睁眼 仅能发音 刺痛过伸 1 不能睁眼 不能发音 不动 颅脑损伤的临床分型 重型(1)伤后昏迷12小时以上，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷；(2)有明显神经系统阳性体征；(3)体温、呼吸、血压、脉搏有明显改变。主要包括广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿。 三、颅脑损伤的临床分型 特重型(1)脑原发损伤重，伤后昏迷深，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等；(2)已有晚期脑疝，包括双侧瞳孔散大，生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。 ■脑干各部位损伤特征： ▽中脑损伤：瞳孔大小、形态多变且不规则，对光反应减弱或消失，眼球固定，四肢肌张力增高。 ▽脑桥损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，眼球同向偏斜或眼球不在同一轴线上。 ▽延髓损伤：突出表现为呼吸循环功能障碍。如：呼吸不规则、潮式呼吸或呼吸停止；血压下降、心律不齐或心搏骤停等 病情观察 　颅脑损伤后病情有多变、易变、突变的特点，动态的病情观察，是及时发现颅内有无继发性损伤的重要手段，目的是及时发现脑疝，也是为了能够判断疗效和及时调整治疗方案。 病情观察——意识状态观察（１） ■意识状态的改变是治疗的重要指标。如出现典型的”中间清醒期“表示有血肿压迫脑组织，须立即手术清除血肿。 ■所谓”中间清醒期“是指：原发性脑损伤轻微，受伤后只有短暂的昏迷，血肿形成不迅速时，病人会出现意识清醒或好转，随血肿不断增大，脑组织受压又逐渐加重，进入继发性昏迷，中间的意识清醒或好转期称为”中间清醒期“，时间长短不一，但超过２４小时者甚少； 病情观察——意识状态观察（1） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　■若受伤后昏迷并进行性加重常表示严重脑挫裂伤或血肿形成速度很快； 　■伤后一段时间突然由燥动不安转入昏迷，常表示脑疝发生。 病情观察——生命体征观察（1） 　■颅脑损伤后可出现严重的持续生命体征紊乱，应严密监测体温、脉搏、呼吸、血压、意识变化。 呼吸：注意节律、深浅，有叹息样呼吸、呼吸困难和呼吸暂停； 脉搏:洪大有力还是细弱不整；注意脉搏快慢变化，当血压升高时，疑有颅内压升高。 注意“两慢一高”，呼吸慢、心率慢、血压高。 病情观察——生命体征观察（2） 出现休克征象时，应注意检查有无其他脏器出血及损伤； 下丘脑前部脑干损伤或手术后出现的中枢性高热；伤后数日体温升高，提示有颅内感染。体温低于正常，可能是下丘脑病变所致中枢性低温或机体不能代偿的衰竭表现。 单项指标有变化应寻找原因，几项指标有变化应分析病情，进行判断。 病情观察——瞳孔的观察（1） ■注意大小、形态及对光反射外，还应注意观察眼裂的大小，眼球的位置及活动情况（如同向凝视、眼球分离等） 病情观察——瞳孔的观察（2） ■动态观察瞳孔变化出现的迟早，有无继续加剧及是否同时有意识障碍加剧等。瞳孔的变化可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损伤引起；剧痛、惊骇或应用某些药物时也会影响瞳孔。 病情观察——瞳孔的观察（3） 瞳孔进行性扩大应考虑小脑幕切迹疝形成。 双侧时大时小，变化不定，常为脑干损伤的特征。 病情观察——瞳孔的观察（4） 双侧瞳孔缩小、对光反应迟钝：则可能为脑桥损害或蛛网膜下腔出血，但应与大量使用镇静剂所导致瞳孔缩小相区别。 重型颅脑损伤围手术期处理原则 NSICU监护； 保持呼吸道通畅，昏迷患者常规气管切开； 呼吸机辅助呼吸； 严密观察意识、瞳孔及生命体征变化； 药物治疗：全身支持疗法，预防并发症（止血、抗感染、能量合剂等）； 脑保护药物的应用； 重型颅脑损伤围手术期处理原则 控制高热、维持水电解质和酸碱平衡 防治肺部、消化道等并发症 控制感染 营养支持 催醒及康复治疗 颅内高压治疗域值 颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗 主要措施 脱水药 激素 脑室体外引流 必要时开颅去骨瓣减压 降颅内压治疗 病因治疗：颅骨凹