颅脑外伤救治指南精要.pptVIP

美国重型颅脑损伤诊治指南 新疆医科大学第一附属医院 神经外科 汪永新 传统的治疗注重专家的个人经验和技术，主观性很强； 随着近年来全球各国不断加强对颅脑损伤的研究，新的证据不断涌现，我们对颅脑损伤的认识已与从前有所不同； 随着循证医学的发展，各个发达国家都制定了基于良好证据之上的颅脑损伤救治指南，应用以来，极大地降低了死残率，减少了就医时间，降低了医疗和康复费用，已经产生了良好的社会和经济效益。 Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury Brain trauma foundation American association of neurological surgeons 第二章创伤诊治体系与神经外科医师 在美国，每年有150000人死于创伤，其中一半死于致命的颅脑损伤。同时每年10000 例脊髓伤。共有200000人伤残。 要求神经创伤诊治规范化，从事创伤诊治的医师应具备多方面的知识与技能，处理急诊、急救、监护和转诊决策的实践经验。 加强院前诊治对降低死亡率有重要意义。对重型颅脑损伤应实施重症监护治疗，并有急诊内科、麻醉、技师、手术护士等急救科人员参与。由一名医师总负责，对颅脑损伤和脏器损伤积极诊治。 经规范化创伤诊治体系治疗的，死亡率降低。 作为治疗颅脑创伤的医生应该具备给病人气管插管、及时建立锁骨下或股部等深静脉通道、使用呼吸机的技能，使危重颅脑创伤病人的A(气道)、B(呼吸)、C(循环) 尽快达到稳定的状态。在这个基础上迅速行头颅CT等检查并作出诊断和进一步处理。 第三章重型颅脑损伤患者早期复苏过程中神经外科处理方案 首要是迅速而充分的生理复苏。无ICP增高、脑疝者，不需要应用控制ICP的特殊治疗。有ICP增高者，迅速进行过度换气、应用甘露醇等治疗。甘露醇应在足量的液体复苏后进行。重视避免低血压、低血氧。 是否应用镇静剂、肌松剂，应根据个体状况而定，肌松剂较长时间应用，有肺炎及败血症发病率增高的倾向，不要常规采用。但在无脑疝征象时，镇静剂、肌松剂可用于躁动的病人 伤后早期低血压、低血氧可增加重型颅脑损伤病人的死亡率。低血压是以收缩压低于90mmHg为界。低血氧指氧分压低于60mmHg，早期采用升高血压的手段能改善预后。 采用甘露醇降低颅内压。 过度通气 过度通气使脑血管收缩，减少脑血流以降低ICP。研究表明，颅脑损伤第1日，脑血流量较正常人减少一半，因此，持续过度通气(Pa02＜30mmHg)有引起脑缺血的危险，并有可能使脑血管自主调节功能丧失，而且不能持续降低ICP。 脑外伤病人复苏的基本目标是恢复循环血量、血压、通气和通氧，不主张采用干扰这一目标的其他措施，如不适当的过度换气。 第四章 重型颅脑损伤患者血压及呼吸复苏 应尽一切可能避免低血压(收缩压＜90mmHg)，现场发现呼吸暂停、发绀(PaO2＜60mmHg)，应立即行气管内插管辅助呼吸予以纠正。治疗过程中，平均动脉压保持在90mmHg以上，同时脑灌注压在70mmHg以上。 重型颅脑损伤中,低血压与低血氧发生率占l／3以上。颅脑损伤并有低血压者比血压正常的病人死亡率高1倍。循环复苏可使血压改善，复苏效果好，提示升血压治疗可改善预后。 第五章 颅内压监测指征 ICP监测适用于入院CT检查有异常(血肿、脑挫裂伤、脑水肿)的昏迷病人，GCS3-8分者，适于作ICP监护。 ICP的上限，大多数中心取20mmHg，ICP高于此指标为增高，需进行治疗，要了解患者ICP增高是处于高危状态。 监护脑灌注压(CPP)更为重要，通过连续监护ICP及血压，可测定CPP。应采取降ICP治疗，保证适当的CPP，达到最大限度的复苏效果。 ICP监护，主要意义是通过ICP客观资料，使医生早期察觉颅内血肿与脑水肿，作为治疗指导。而脑室CSF引流也是一种降低ICP的治疗。ICP资料还有助于判断预后。重型颅脑伤GCS3-8分的病人且CT异常应行ICP监护。 认为ICP监测这一技术，十分有价值，大多数脑外伤专家考虑在ICU中，ICP或CPP资料作为确定救治方案之参考。 第六章 颅内高压治疗阈值 大宗研究发现ICP 20mmHg作为ICP增高的界限，是判断颅脑损伤病人预后的理想阈值，也有定为25mmHg者。当ICP高达20-25mmHg ，应予降压处理。 与脑疝形成最相关的因素是ICP的绝对值，但是该值在各个病人及在整个治疗过程中是不同的。 第七章 颅内压监护技术 监护ICP的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种。以脑室内插管连接外部压力监测装置是最精确、可靠的ICP监测法。 美国医学仪器进展联合会(AAMl)与美国神经外科医师协会确定