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安全生产事故分析会 “五·七”管端成型机夹手事故 事故基本情况： 事故名称：试制车间五工位夹手事故? 事故单位：试制车间???????????????????????????????????? 事故时间：2011年5月7日16时?20分 事故等级：一般事故???????????? 事故类别：操作机械事故????? 事故发生经过和处理情况：? 2011年5月7日下午4时20分，在卫生打扫时段，其他工人正在大扫除，由于管路已经完成大半，冯耀想把剩下的做完，一个人在五工位处墩头，事发时旁边无人目睹。当被发现时冯耀右手中指、无名指、小指被夹模所夹，设备处于自动急停状态。当即由组长俞刚帮助紧急包扎处理，并由技术部部长、车间主任等人陪同前往武进医院简单处理后直奔无锡骨专科抢救。 事故分析报告 三、事故调查经过?  试制车间在事故发生10分钟后，口头告知行政人事部发生了本次事故。行政人 事部对此事故非常重视，并做了了解和调查，督促车间主任写了事故经过和对事 故的分析总结，具体分析见附件。行政人事部在经过了解后感觉事件重大，根据 现有材料分析（由于事发当时无目击证人），又到现场进行检查，认为事故原因 不清，理由不充分，所以在5月10日早上再次把当班管理员和有关人员留下进行 事故分析调查。 当时从事的工件 发生工伤部位 事故原因 ： 根据事发部门上报材料提供可能存在原因： 1、设备脚踏失灵； 2、员工存在误操作； 3、防夹未安装到位。 由于事发当时没有目击证人鉴于此分析的原因以及事发现场设备可能存在问题分析绘制事故树如图。 从图所示故障树可知，五工位成型机事故机理是：当操作的手进入夹模闭合区（A3）时，如果有防护栅栏一类的限制手指进入的安全装置，则能阻挡手进入危险区，此时即使夹模下降，也可以避免事故发生；如果安全装置失效（A2）,手指进入危险区则在所难免，这只能由广电、感应、红外 等控制的急停装置动作，停止夹模的下降，才能防止事故的发生。而急停装置失效(B1),则由于夹模下降，必然会发生夹手事故。总之，当4个中间时间（B1、B2、A2、A3）都发生时，事故才能发生，其中手入夹模内和夹模下降时无法发生的，所以只要B1、A2中有一件不发生（即有安全装置或有急停装置）则可以保证手的安全。 同时也应加强监督检查，加强对操作工人的教育也是必须采取的手段，以防制动疲劳操作，或者有安全装置不用等。 另分析又因疲劳可能导致事故。根据许多企业部门的报告统计，事故发生率较高的时候通常是在工作即将结束前的两小时（事故频发高峰在上午11时和下午4时），而这个时刻恰好是工人疲劳积累到相当程度的时刻。本应进入收班工作的时候，当事人为了把剩下的工件完成仍继续坚持操作，较长时间联系的生理疲劳会引起人的心理疲劳，同时生理疲劳本身也是引发事故的因素，而此时正处于一天八小时劳作疲惫期，疲劳是促使事故发生的最重要的时间性因素，与事故的关系并不纯粹是偶然的。如驾驶员疲劳驾驶造成事故一样性质，所以与之存在联系。 事发时作业工件 由于当时从事的作业工件属于长度工件， 操作时无需将手置于夹模区即可固定， 因此势必考虑操作过程中是否属于误操作。 五、事故损失情况 本次事故未造成原辅材料的损失，但当事人手部收到重伤，目前仍在医院治疗（截止5月19日共用医药费约2万元）。 庆幸的是由于急救措施及时，经过公司与医院的积极救治，基本保住手指，不然后果不可想象。 六、事故暴露出的问题  1、安全防护装置未及时安装到位； 2、职工缺乏自我防范意识，不能正确手势姿态从事操作，不能保证合理休息，消除生理疲劳； 3、现场管理，作为现场班组长有义务及时做好观察，了解每一个职工的动态及时制止不安全行为，防止事故发生。 七、预防事故重复发生的措施? 从夹模夹伤事件图可直观地看到：①、②、④、⑤、⑥五种途径会避免事故的发生但其中④因不能提高工作效率所以不采用；⑤状态虽然不会发生事故，但由于曲轴压力机使用频繁，时间一久，会出现凸轮不能复位的现象，即发生偶发连压，存在伤手的可能，因此也不可作为预防措施；⑥要依靠操作者的反应快慢，据分析得知，一般发生危险，伤手只需0.1—0.5秒，而人在危险的反应（躲闪）要在0.3秒以上，所以也不科学；所以要防止事故的发生只有①、②方法安全可行。 由此，结合实际制定以下预防事故发生的措施： （1）根据操作设备情况和加工工件的不同，给操作者配备不同类型的二类工具（接料板、镊子等），并在操作中使用，确保操作者的手及其他部位进入夹模区，防止发生事故。