6循证医学临床实践步骤解析.ppt

结果处理 根据上述证据，结合本例病人，制定治疗方案： （1）目前不需要用泼尼松治疗，密切观察有无出血倾向，每周随访血小板计数，如血小板10x109/L可以给予泼尼松治疗。 （2）分娩前根据血小板计数，决定是否预防性输注浓缩血小板。 （3）分娩时根据血小板计数、产科情况和病人意愿选择分娩方式，经阴道分娩和剖腹产均可行。 后效评价 随访此病人，未予特殊药物治疗，血小板计数维持在30x109/L左右，分娩前血小板计数为33x109/L，无出血倾向，根据病人及家属意愿，选择剖腹产，术后无明显大出血。新生儿血小板计数正常。 循证医学临床实践步骤 第七节 循证医学实践的五步曲 1、确定拟弄清的问题 人群/病人 干预措施 比较 结局指标 检索策略 电子检索 手工检索 3、严格评价证据 真实性 重要性 适应性 4、得出结论 肯定的最佳证据：推荐临床应用 无效或有害：建议停止或废弃临床应用 尚无证据：建议进一步研究 5、后效评价、与时俱进 Evidence is never enough 不断更新 终身教育 2、全面查找证据 收集证据 证据评价 提出问题 临床决策 循证医学实践的步骤 后效 评价 临床问题 病因 诊断 治疗 预后 这些问题临床医生关心,患者也关心 关键的一步 提出临床问题 疑难 癌证的抗病毒疗效是否确切？ 重要 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？ 发展 抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？ 提高 冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？ 提出临床问题 针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据 收集证据的途径 文献检索 科学研究 / 收集证据 期刊、电子光盘检索； 参考文献目录； 与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等； 个人通信； 电子数据库。 收集证据－文献检索 真实性：研究结果是否真实可信? 重要性：研究结果的是什么?有多大? 适用性：研究结果能否应用于我的病人？ 证据评价 研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最佳,临床治疗试验以随机对照试验最佳。 证据金字塔 证据评价－真实性 研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人,评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。 证据评价－真实性 因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏,否则研究的结果是不可靠的。 盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一,只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。 我猜我猜我猜猜猜 宏观 (社会因素) 微观 (分子水平) 证据评价－真实性 统计分析方法 未进行统计检验的证据不能排除机遇可能,也就不能采用。如果进行了统计学检验,其方法选择是否恰当,应用是否合理也应当进行分析。 偏倚的认识与控制 如果文献未讨论可能发生的偏倚,或未采取控制措施,或采取的措施不足以控制偏倚,其证据是不真实的。 证据评价－真实性 根据证据的质量和可靠程度分为5个等级 A级：全部随机对照试验的协调评价 B级：单个大样本的随机对照试验 C级：非随机的对照研究 D级：无对照的系列病例观察 E级：专家意见 证据评价－重要性 结果能否用于自己的病人 －检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大 是否考虑到临床上所有的重要结果 治疗的利与弊 ① 治疗作用；② 不良事件；③ 费用 证据评价－适用性 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最佳证据结合医院的具体情况、以往的经验、社会的接受能力、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较,确定其优越性后开始应用于临床实践。 最佳证据 个人经验 医院情况 病人意愿 社会意识 临床决策 当临床决策确定以后，开始具体实施决策的内容,这就是临床实践的过程。 要求临床医生边实践,边总结经验与教训,为进一步研究提供证据。 临床实践的过程是临床决策实施的过程,患者接受诊治的过程,也是医生研究提高的过程。 评价 临床实践与后效评价 男性，73岁，高血压10多年。近1年出现活动后胸闷气短，2个月前开始出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。 入院后查体BP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数50%，ECG示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功:血肌苷180mmol/L。 临床诊断:原发性高血压2级，非常高危;冠心病、慢性左心功能不全、心功Ⅲ级;慢性肾功能不全，氮质血症期。 入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有间断