休克的治疗进展详解.pptVIP

循环系统危重症疾病 休克是一种常见状态，影响约1/3的危重症患者 循环衰竭导致细胞氧利用不足，休克是循环衰竭的临床表现。 休克的诊断基于临床、血流动力学和生化标志物三部分组成。 循环休克的三个组成 可能仅仅是轻度的，尤其是在慢性高血压患者中。通常收缩压90 mm Hg或平均动脉压70 mm Hg，伴相关的心动过速。 通过躯体的三个“窗口”显现：皮肤，肾脏和神经系统 提示细胞氧代谢异常。正常的血乳酸水平约为1 mmol/L，但在急性循环衰竭中该水平升高（1.5 mmol/L）。 A C B 低血压 组织灌注不足 高乳酸血症 休克的分类及病理生理特点 低血容量 心源性因素 梗阻 低心输出量及由此所致的氧运输不足 全身血管阻力降低和氧摄取改变 分布因素 休克的分类及病理生理特点 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 氧输送（DO2）下降，随着DO2的增加，组织缺氧通常可 以纠正 氧输送（DO2）可能增加，但微循环血流分布异常，组织灌注并不一定能够得到改善 各种休克类型的占比 N Engl J Med 2013;369:1726-34. 在一项包括1600余例休克患者的随机研究中发现，62％的患者发生感染性休克，16％发生心源性休克，16％为低血容量性休克，4％为其他类型的分布性休克，2％为梗阻性休克。 鉴别诊断 根据病史、查体或检验，休克的类型和原因可能是显而易见的。 完整的查体应包括皮肤颜色和温度，颈静脉怒张和周围水肿。 任何休克患者只要有可能，应尽快进行聚焦超声心动图检查。 诊断可通过床边心超细化，包括心包积液评估、左和右心室大小和功能检测、腔静脉尺寸呼吸变化评估以及每搏输出量测量等。 循环休克患者的初步评估 动脉低血压 组织低灌注体征 脑 精神状态改变 皮肤 斑点 湿冷 肾脏 少尿 有 无 慢性低血压？ 晕厥 （若为短暂性） 循环休克 正常或高 低 CVP 低 高 超声心动图 心动过速 血乳酸升高 心腔正常且（通常）收缩力保留 心腔小且收缩力正常或高 心室巨大且收缩力欠佳 填塞：心包积液、左右心室小、下腔静脉扩张；肺动脉栓塞或气胸：右心室扩张，左心室小 分布性休克 低容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 估计心输出量和Svo2 休克的治疗——四个阶段SOSD Circulatory Shock Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2013;369:1726-34. 休克治疗的四个阶段 阶段重点 抢救阶段 优化阶段 稳定阶段 恢复阶段 获得最低程度可接受的血压 提供充足的氧利用度 提供器官支持 脱离血管活性药物 实施挽救生命的措施 优化心输出量、SvO2、乳酸 最小化并发症 实现液体负平衡 休克患者的初始治疗 早期开始复苏，充足的血流动力学支持对预防器官功能不全恶化和衰竭至关重要。 一旦确定原因，必须迅速纠正。 不能快速逆转，则应插入动脉导管来监测动脉血压并采集血样，加上中央静脉导管用于输注液体和血管活性药物并引导液体疗法。 抢救阶段 休克的初始管理：不管造成休克的原因是什么，以问题为导向。 治疗目标：不管具体治疗方法是否不同，以问题为导向实现目标。 VIP（ventilation ，infusion， pump）原则：通气（吸氧）、输液（液体复苏）和泵（给予血管活性药物）。 通气支持 应立即给氧以增加氧供，预防肺动脉高压。 氧饱和度不可靠，需氧量的精确测定常需要血气监测。 面罩机械通气（而非气管插管）的应用受限， 严重呼吸困难、低氧血症或酸中毒持续或恶化（pH值7.30）的患者都应进行气管插管以提供有创机械通气。 有创机械通气开始后动脉压的骤降强烈提示低血容量和静脉回流减少。 镇静剂应用应保持在最低剂量，以避免进一步降低动脉压和心输出量。 液体复苏 是任何形式休克治疗中不可或缺的一部分。 输液应给予密切监测。 液体冲击技术以确定患者对液体的反应，同时降低不良反应风险。包括四个要素。 选择液体类型：首选晶体。某些患者用白蛋白纠正严重低白蛋白血症可能是合理的。 明确输液速度：300~500 ml液体通常在20~30分钟内输注。 明确液体冲击的目标：升高动脉压，可能是降低心率或增加尿量。 明确安全限度：肺水肿是液体输注最严重的并发症。中心静脉压高于基线值几毫米汞柱，以预防容量超负荷。 　　 液体冲击可按需重复，但无反应的情况下必须迅速停止，以免容量超负荷。 血管活性药物 升压药指正：严重低血压，或输液后仍低血压。 肾上腺素能受体激动剂起效迅速、高效能且半衰期短，为一线升压药物。 每种类型的肾上腺素能受体