浙江省高血压、糖尿病社区综合防治工作规范(试行)介绍(2013年更新版)解析.pptVIP

双向转诊 转出 等级 1 2 3 能够按指南标准，对初诊时需要转诊的患者向上级医院转诊 √ √ √ 能够按指南标准，对随诊时需要转诊的患者向上级医院转诊 √ √ 转入 等级 1 2 3 能够接收并长期监测、随访、管理由上级医院转入的临床情况稳定的该疾病患者 √ √ √ 监测管理 监测内容 等级 1 2 3 能够对高血压、糖尿病患病情况进行监测 √ √ √ 能够对患病人群的变动进行监测（出生、迁入、迁出） √ √ √ 能够对心脑血管病急性事件发病、死亡进行监测 √ √ 能够对年度人口数据进行监测，对社区人群的危险因素进行监测 √ 能够对高血压、糖尿病防治情况进行分析评估 √ 流程管理 流程管理 等级 1 2 3 疾病管理实施方案 √ √ √ 信息报告 √ √ √ 质量控制报告 √ √ 考核制度、考核指标 √ √ 激励政策 √ 效果管理 效果管理 GCHM等级 1 2 3 高血压知晓率(%) 血糖知晓率(%) 30-50 ≥30 50-70 ≥50 ＞70 ≥60 高血压服药率(%) 糖尿病药物治疗率(%) 20-40 ≥50 40-50 ≥60 ＞50 ≥70 高血压控制率(%) 血糖控制率(%) ≥20 ≥30 ≥30 ≥50 ≥50 ≥60 心血管急性事件发生率 下降 脑血管急性事件发生率 下降 谢 谢！ * 患者随访管理要求 管理对象：社区所有建档的新发和既往患