掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折.docVIP

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，随着时间推移，桡骨远端骨折的治疗也在不断进步。和传统的石膏固定或者外固定相比，掌侧钢板内固定的临床疗效更好。但是也有文献指出掌侧钢板内固定的并发症可以高达 16%。 桡骨远端骨折的治疗目的是获得解剖复位和牢固的固定，促进腕关节的早期活动。如果正确的进行掌侧钢板固定手术，有许多并发症是可以避免的。在近期的 Injury 杂志上，比利时的 Vanhaecke 对桡骨远端骨折的掌侧锁定解剖型钢板内固定技术做了详细介绍。 理论基础 在桡骨掌侧放置掌侧锁定钢板具有两个明显的优势。 首先，它可以中和背伸肌力造成的应力。带有角度稳定螺钉的钢板可对远端骨折块进行支撑，将应力传导至桡骨干（图 1）。软骨下支撑意味着远端关节面骨折块不仅仅获得稳定，而且按照软骨下骨解剖形状扇形分布的螺钉也能对其形成支撑。这种固定方式可以增加大多数桡骨远端骨折的稳定性，允许早期活动。 其次，和背侧钢板相比，将钢板放置在桡骨远端分水岭线（分水岭线是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴, 位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间）远端可以减少对肌腱的刺激。那里有充分的空间进行操作，肌腱很少能够与内固定产生接触。而且，大多数的内固定都可以被旋前方肌覆盖。 图 1?a? 典型的桡骨远端背侧粉碎性骨折的 3 维 CT 重建：背侧骨块严重压缩；b? 对骨折进行虚拟复位后的 3 维 CT 重建：骨质缺损需要通过钢板进行支撑；C? 采用掌侧锁定钢板固定后的侧位片：箭头指示应力传导的方式 手术适应证 对于桡骨远端关节外骨折，如果闭合复位后仍然存在骨折移位，背侧成角大于 20°、掌侧压缩超过 5 mm、桡骨短缩超过 3 mm 以及远端骨折块移位超过 2 mm 的情况下则需要进行手术治疗。 对于关节内骨折，如果骨折移位大于 2 mm 则需要进行手术治疗。由于骨密度下降预示着骨折容易出现继发移位，因此对于老年患者其手术的适应症要较年轻患者更宽。 手术禁忌证 与其他普通骨折类似，主要为身体情况无法接受手术只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕关节掌侧皮肤存在问题。骨折的相对禁忌症取决于骨骼的质量与骨折类型。桡骨远端背侧骨折，例如背侧 Barton 骨折、腕关节脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌侧缘小的撕脱性骨折、背侧关节面无塌陷型关节内骨折以及掌侧皮质无移位型骨折是掌侧钢板内固定的禁忌症。 现在还有一个趋势，对于下列骨折应避免使用掌侧钢板固定，那就是高能量损伤造成的桡骨远端严重粉碎性关节内骨折和 / 或骨质缺损的骨折。这些骨折发生远端骨块缺血性坏死的风险很高，取得解剖复位的可能性极低。 同样，对于严重骨质疏松的患者，严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很难进行掌侧钢板的固定。对于远端骨块很难完成软骨下支撑，远端螺钉可能穿过骨折块进入关节间隙。但是在近期的一项纳入 42 例关节内桡骨骨折掌侧钢板固定的报道中，作者并未出现上述情况。像他们在文章中陈述的一样，其原因可能是将掌侧锁定钢板放置到远端骨折块的合适位置。 手术技巧 那些治疗桡骨远端骨折的医生对于掌侧钢板的手术技巧非常熟悉。一个完美的手术操作可以减少并发症的发生。技术上的细节就会导致临床结果明显不同。一般通过手法复位将压缩的骨块进行复位并恢复掌侧皮质的连续性。推荐使用 2 到 3 枚克氏针对骨折进行临时固定（图 2）。对于比较难复位的关节内骨折，可以使用手指皮套水平牵引或者采用外固定架轴向牵引间接复位。图 2?a? 采用两枚克氏针对骨折进行临时骨折。掌倾角未得到充分复位，而且关节面还存在台阶；B? 使用克氏针临时固定钢板。钢板被固定到桡骨的远端（远端骨块首先复位技术）。通过将钢板的近端靠近桡骨干来完成掌倾角的复位；C? 在关节镜下对关节内骨块台阶进行复位，置入远端锁定螺钉并完成近端钢板的固定 对骨折显露时，我们比较喜欢采用 Orbay 介绍的掌侧 FCR 入路 (桡侧腕屈肌入路)。从腕横纹处向近端切开，根据骨折类型和医生的需要选择切口的长度。对桡侧腕屈肌进行分离和保护，获得最大长度的暴露。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开保护正中神经和屈肌腱。 经 Parona 间隙（腕筋膜间隙，在深屈肌腱与旋前方肌之间）在拇长屈肌和桡动脉桡侧显露旋前方肌，在桡骨止点部位附近剥离旋前方肌，保留一点肌性部分以利于后期重新修复。将旋前方肌向尺侧牵开以充分显露桡骨远端，其中包括大部分的桡骨尺侧边缘（图 3）。图 3? 桡骨远端的掌侧入路，桡骨的尺侧角骨块得到良好显露 对于更为复杂的骨折，建议对肱桡肌的远端止点进行松解以减少它对桡骨茎突的牵拉。这时，打开背侧第一间隙的掌侧面，可以暴露远端骨折块的桡侧面以及桡骨茎突。将桡骨干旋前就可以对关节内骨块进行撬拨复位。采用关节镜技术辅助复位可以帮助处理复杂的骨折并对关节内骨折进行精细复位。 复位之后，按照常规放置掌