住院医 体格检查.docVIP

物理检查 一般状态 生命征：体温、脉搏、呼吸、血压 体温：先摸一下左侧腋窝，测量10min。 脉搏：数30秒。 呼吸：数1min。 血压：侧右臂血压。外展45°，距肘窝2-3cm，气阀开关先拧紧。 报：脉搏 次/分、呼吸 次/分、血压 /mmHg；发育正常，营养中等，意识状态清醒，面容表情自然，无急、慢性病容，体位姿态自主，步伐（未见走进来），查体配合。 头部 [皮肤] 报：皮肤无黄染、苍白、红肿、紫绀、皮疹、瘢痕等。 [头颅] 与被检者正面，双手抱压其头部，从后向前。 报：头颅大小正常，无畸形或压痛，头发分布均匀。 [眼] 角膜反射：嘱被检者向外上看，把棉签轻捻出一缕棉丝，从外下方划角膜外下1/4。做完左侧做右侧。 报：双侧角膜反射正常。 眉毛、睫毛及眼睑 报: 双侧眉毛无稀疏，睫毛无倒睫，眼睑无水肿、下垂或闭合障碍。 结膜、巩膜及角膜：嘱被检者向上看，拇指牵拉下眼睑；翻上眼睑，一定要翻过去。 报：双侧结膜无充血或水肿，巩膜无黄染，角膜无云翳或白斑。 眼球外形及运动：嘱被检者双眼盯食指随之运动，左、左上、左下、右、右上、右下。 报：双侧眼球外形正常，无突起挤凹陷，运动正常。 瞳孔直接、间接对光反射：持手电筒，从下方速移至一侧眼睛，同时观察双侧瞳孔变化。 报：双侧瞳孔直接、间接对光反射正常。 辐辏及调节反射（集合反射）：嘱被检者双眼盯食指随之运动。由1米外开始凑近至20cm。一慢一快，做两次。 报：双侧辐辏及调节反射正常。 [耳] 双手同时摸被检者双侧耳，从上到下摸一圈，再向斜外上方揪一下；一手拇指扒开，另一手持手电筒照外耳道，观察有无异常分泌物；拇指按压乳突；嘱被检者闭目并用手指堵塞一侧耳道，拇指与食指相互摩擦，自1米移近被检者耳部。 报：双侧耳廓外形正常、无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物、无溢液，乳突无压痛，粗测听力正常。 [鼻] 左手食指向上轻推鼻尖，右手持手电筒观察鼻腔内部情况；食指按住一侧鼻翼，观察通气情况；双手拇指按压鼻旁窦（上颌窦、额窦）区，左右分别按压，问疼否。 报：鼻外形正常、无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻粘膜无出血、无异常分泌物，鼻通气正常、无阻塞，鼻旁窦（上颌窦、额窦）区无压痛。 [口] 嘱被检者张嘴，持手电筒观察口腔内部，用压舌板按压舌两侧分别观察；嘱被检者伸舌，用压舌板压舌。以观察扁桃体大小。 报：口唇无苍白、无紫绀，口腔粘膜无出血或溃疡，牙齿正常无脱落、无异齿或残齿，牙龈无出血点或异常分泌物；伸舌居中；咽部无红肿，扁桃体 度肿大/正常。 [淋巴结] 滑动触诊 报：耳前、耳后、乳突、枕后、颈前、颈后、颈下、颌下、锁骨上未触及淋巴结。 颈部 外形、有无包块 报：颈部外形正常对称、无隆起或包块。 气管、血管：食指、无名指分别置于双侧锁骨胸骨端上，中指触气管从上到下捋下来。双手同时触双侧颈动脉。 报：气管位置居中，无颈V充盈，无颈A异常搏动。 甲状腺：正面双手触诊法。 报：甲状腺未触及/一级肿大。若有肿大，需听诊有无血管杂音及异常搏动。 颈强直、Brudzinski征： 报：见后。与脑膜刺激征，一同查。 前胸部及肺部 [望] 报：皮肤无黄染、苍白、发绀、皮疹，无静脉曲张，无蜘蛛痣。 胸壁局部无隆起及凹陷。胸廓无畸形，肋间隙没有增宽或变窄。 呼吸运动节律规整，幅度均匀，胸腹联合呼吸以胸/腹式呼吸为主。双侧乳房对称。 [触] 先取体温计 双腋窝淋巴结：5个点（后 前 内 外 上），握手位。 报：未触及双侧腋窝淋巴结。 胸壁及胸骨压痛，皮下气肿：右手全手掌按压，从左到右；右手大姆指指腹用力按压胸骨，从胸骨下凹起，由上到下取3个点。问疼否。 报：无胸壁及胸骨压痛，无皮下气肿、无握雪感/捻发感。 胸壁扩张度：双手做，四指并拢与拇指分开于肋弓下缘处压于胸廓上，不要放于腹部，两手拇指间距离2cm。嘱深呼吸。 报：双侧胸廓扩张度正常对称。 语音共振：嘱发长声“一”。双手手掌做，要进行交叉对比，上、中外、下（肝外上方）3个部位，双侧共6个点。 报：双侧语音共振正常对称。 胸膜摩擦感：双手五指并拢，于双侧下肺处。嘱深呼吸。 报：未触及胸膜摩擦感。 [叩] 粗叩：从上到下，从左到右，左右对称叩击。由第一肋间（锁骨下）起，至第四肋间（平乳头），每个肋间由外向内叩2个点。注意要避开脏器。 报：双肺叩诊清音。 右肺下界：右锁骨中线，从第二肋间叩起，一般到第六肋间；右腋中线，需要翻掌。由清音变浊音。 左肺下界：左腋中线 报：右肺下界于右锁骨中线到第六肋间，于右腋中线到第八肋间；左肺下界于左腋中线到第八肋间。 [听] 呼吸音、干湿罗音、胸膜摩擦音：至少听1个呼吸周期，并进行左右对比。 报：双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音。 语音共振：嘱发低声“一”（耳语音），位置同语音震颤双侧共6个点。 报：语音共振正常对称。 心脏 [