2013.7文件书写-副本.重点.pptVIP

护理文件书写 一、书写任何护理文件均要求用蓝黑笔书写，不得用其他颜色的笔包括纯蓝 二、任何护理文件有眉栏的必须填写完整，不能缺项，评估过程中有列出项目的要选择，没有的要写无，不能空项 三、任何护理文件转页时先将页码写上，以免漏掉，眉栏要填完整 四、书写护理文件语言要简明扼要，使用医学术语书写，不可用形容词修饰，不能使用简化字和繁体字书写，语句较长时要使用标点符号 五、发生病情变化时，书写格式为：患者诉心慌胸闷或患者体温高，通知医生，遵医嘱给予什么处理措施。“遵医嘱”一定不能遗漏 五、病历书写过程中原则上不允许涂改，非要涂改时应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页文件修改不得超过三处 六、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。例如下午一点要记为13:00 七、护理记录单上和体温单上相同时间的脉率要一致，例如14：00 P80 R20 BP140/80 体温单绘制脉搏时一定是80次/分（如何避免此种情况发生） 住院患者首次护理评估单 一、新入院患者需填写，应在患者入院后4小时内完成。 二、凡栏目前面有□，应根据评估结果，在相应□内打√；有 横线的地方，根据评估结果填写具体内容。 三、年龄为实足年龄 四、文化程度 五、入院方式为扶行、平车、轮椅、担架的，体温单上体重一栏不写体