新版《病历书写规范》讲座.ppt

第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单”合并改为“病危（病重）患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“…知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录” 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 新增: 1、（就诊者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 修改： 1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 新增： 1、受理查阅、复印或复制病历需提供哪些材料 2、病历复印或复制的内容 3、病历的复印或复制具体要求 4、病历的封存与启封 5、病历的查阅、借阅管理规定 6、病历的保存等 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 病历复印或复制的内容 新增： 病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（80项，重度缺陷18项） （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 （26）诊断不确切、依据不充分； （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、重危、诊断未明、疗效果不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签； （32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签； （48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准（80项，重度缺陷18项） （49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误 （55）缺手术安全核查记录 （57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全。 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗； （63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签。 （64）缺特殊检查〈治疗〉、手术等各类同意书或缺患者(被委托人)签名； （65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者(被委托人)签名 （67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书，缺患者及被委托人的有效身份证明复印件； （74）缺出院（死亡）记录 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新