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危重病人的营养支持 北京朝阳医院呼吸与危重症学科 张黎 病 例 74/F，“突发喘憋1天余”入院。 既往：高血压4年，未规律服药；慢性肾功能不全。 查体：身高155cm，体重60kg；端坐呼吸，查体：贫血貌，血压190/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，HR 114次/分，心律齐，腹胀，肝脾肋下未及，肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢可凹性水肿。 化 验 检 查 血常规：WBC 7.42×10^9/L，NE% 93%，Hb 50g/L， PLT 100×10^9/L； 生化：BUN 45.4mmol/L，Cr 1500umol/L， K+ 6.5mmol/L，Ca 1.96mmol/L， BNP 4650pg/ml； 血气分析（未吸氧）：pH 7.189，PaCO2 16.4mmHg， PaO2 62.2mmHg，BE -16.3mmol/L， Lac 1.4mmol/L； CXR：心影增大，双肺纹理增粗。 思考问题 1、是否需要营养支持？ 2、是否立即开始营养支持？ 3、如果不能，什么条件下开始营养支持？ 入ICU后治疗 1、CRRT，枸橼酸抗凝； 2、NIV→气管插管+机械通气； 3、留取病原学标本，经验性应用抗菌素； 4、降压、扩冠等综合治疗。 思 考 题 1天后HR 100次/分，BP150/90mmHg，腹胀，未排便； 液体总平衡-3000ml； 血气分析：PH 7.41，PaCO2 44mmHg， PaO2 99mmHg，BE 2.8mmol/L， Lac 1.4mmol/L； 生化：BUN 12.7mmol/L，Cr 391umol/L。 问题： 1、是否开始营养支持？ 2、如果不能，还需什么条件？ 3、如果开始营养支持，选择何种方式？ 4、如何开营养处方及相关辅助检查？ 主 要 内 容 危重症患者营养支持的目的 危重症患者营养支持的时机 危重症患者的营养需要 营养支持的途径 营养支持的监测 并发症的处理 呼吸衰竭患者营养支持 心功能不全患者的营养支持 CRRT期间的营养支持 危重症患者营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标； 合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。 危重症患者营养支持的目的 危重症患者营养支持的时机（指南推荐） 开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能； 对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养（EN）方式进行营养支持治疗 ； 对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择 EN 而非 PN； 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ； 危重症患者营养支持的时机（指南推荐） 营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始； 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养； 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定 危重症患者营养支持的时机（指南推荐） 危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给； 如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN； 重症患者的营养需要 总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺） 电解质、微量元素 能量需求 HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想体重（IBW） 男性=50kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 女性=45.5kg+[2.3kg×（身高cm‐152）]/2.54 校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重‐IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重 危重症患者能量需求 应激早期（0-1w）：20～25 kcal/kg.d 应激中期（2-3w