狂犬病病例个案调查表.docVIP

附表1 狂犬病病例个案调查表 县（市）名称： 国标码：□□□□□□ 病例编号：□□□□□ 1、一般情况 1.1姓名： 1.2性别：□1男 □2女 1.3年龄： 岁 1.4职业：□1农民 □2工人 □3学生 □4散童 □5其它 1.5详细住址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号） 2、暴露（被伤）及伤口处理情况 2.1暴露（被伤）日期： 年 月 日 时 2.2暴露详细地址： 省（自治区、直辖市） 市（地区） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 组（门牌号） 2.3暴露方式: □1咬伤 □2抓伤 □3其它 2.4暴露程度：□1 Ⅰ度 □2 Ⅱ度 □3 Ⅲ度 2.5暴露部位（可多选）：□1头面 □2颈部 □3躯干 □4手臂 □5手部 □6下肢膝以上 □7下肢膝以下 2.6伤口处理：□1未处理（转至3） □2自行处理 □3医疗机构处理 2.6.1处理时间： 年 月 日 时 2.6.2处理单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他 2.6.3处理方式（可多选）： □1挤压出血 □2冲洗 □3消毒 □4伤口缝合 □5其他 3、预防注射 3.1暴露免疫史：□1有（免疫时间 年 月 日， 免疫针次 针），□2无 3.2暴露后抗血清注射：□1有，□2无（转至3.3） 3.2.1种类：□1免疫球蛋白 □2抗血清 3.2.2注射时间： 年 月 日 3.2.3注射剂量： 3.2.4有无过敏：□1有（过敏表现： ） □2无 3.3．暴露后人用狂犬病疫苗注射：□1有，□2无（转至4） 3.3.1注射单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他 3.3.2 种类：□1 Vero □2地鼠肾 3.3.3首针时间： 年 月 日 时，首针剂量：□1剂 □2剂 3.3.4免疫程序：□1 0-3-7-14-28 □2其他 3.3.5疫苗注射 针次，如未全程，原因： 3.3.6是否加强注射：□1是（加强针次： 针）， □2否 3.3.7疫苗生产单位： ，批号： ，失效期： 年 月 日 4、临床资料 4.1发病时间： 年 月 日 4.2 死亡时间： 年 月 日 4.3诊断单位：□1村卫生室 □2乡镇卫生院 □3县级及以上医疗机构 □4其他 4.4发病临床症状（可多选）：□1烦躁 □2恐水 □3怕风 □4畏光 □5抽搐 □6精神失常 5、实验室检测 5.1采样时间： 年 月 日 5.2标本种类：□1唾液 □2脑脊液 □3尿液 □4鼻咽洗液 5.3检测项目：□1病原检测 □2核酸检测 5.4检测结果：□1阳性 □2阴性 6、伤人动物情况 6.1动物种类：□1狗 □2猫 □3其它 6.2伤人动物伤人后如常 □2打死 失踪 病死 填表说明 在所选项目前的“□”中，划“∨”作为选择答案，若无特殊说明，所有选项均为单选。凡有“ ”的选项，须填写相应内容； 病例编号填写规定：年号（两位数）、流水号（后边三位） “2.4暴露程度”参照WHO建议分类标准分为以下三类： Ⅰ度： Ⅱ度： Ⅲ度：任何部位的皮肤或粘膜，一处或多处被咬破或抓穿。 附表2 狂犬病人标本送检登记表 编号 患者姓名 性别 年龄 职 业 住 址 临床诊断 发病日期 采样日期 标本种类 检验项目 备注