专家】慢性心力衰竭诊疗常规教案.ppt

ARB的制剂及剂量 药物 起始剂量 目标剂量 坎地沙坦 4-8mg/d 32mg/d 缬沙坦 20-40mg/d 160mg/d 氯沙坦 20-50mg/d 50-100mg/d 厄贝沙坦 150mg/d 300mg/d 替米沙坦 40mg/d 80mg/d 奥美沙坦 10-20mg/d 20-40/d ARB应用要点 ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生；亦可用于B、C和D阶段患者，不能耐受ACEI者，可替代ACEI作为一线治疗，以降低死亡率和并发症发生率； 对于常规治疗(包括ACEI)后心衰症状持续存在，且LVEF低下者，可加用ARB。 ARB各种剂型均可考虑使用，其中坎地沙坦和缬沙坦证实可降低死亡率和病残率的有关证据较为明确。 ARB应用中需注意的事项同ACEI，如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI与β受体阻滞剂：临床试验已证实两者有协同作用，可进一步降低CHF患者的死亡率，已是心衰治疗的经典常规，应尽早合用。 ACEI 与醛固酮受体拮抗剂：醛固酮受体拮抗剂的临床试验均是与以ACEI为基础的标准治疗作对照，证实ACEI加醛固酮受体拮抗剂可进一步降低CHF患者的死亡率(Ⅰ类、B 级) 。 ACEI与ARB：有争论，临床试验结论并不一致。　 神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI、ARB与醛固酮受体拮抗剂：有益效果缺乏证据，且进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，不推荐(Ⅲ类，C级) 。 ACEI与醛固酮拮抗剂合用，优于ACEI与ARB合用。 ACEI、ARB与β受体阻滞剂：无证据表明对心衰或MI患者预后不利。 血管扩张剂 直接作用的血管扩张剂在CHF治疗中并无特殊作用(Ⅲ类，A级) 。无证据支持应用α－受体阻滞剂治疗心衰患者(Ⅲ类，B级)。 硝酸酯类常被合用以缓解心绞痛或呼吸困难的症状(Ⅱa类，C级)，治疗心衰则缺乏证据。此类药为减少耐药性，二次给药应至少间隔10 h。 近期报告硝酸酯类和肼屈嗪二者合用的A-HeFT试验显示，对非洲裔美国人种族有益，但不适于中国。 钙通道阻滞剂 缺乏CCB治疗心衰的有效证据，不宜应用。 心衰患者并发高血压或心绞痛需用CCB时，可选择氨氯地平。 具负性肌力作用的CCB对MI后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用。 正性肌力药物的静脉应用 由于缺乏有效的证据并考虑到药物的毒性，对慢性心衰患者不主张长期间歇应用。阶段D患者可作为姑息疗法应用。心脏移植前终末期心衰、心脏手术后心肌抑制所致的急性心衰可短期应用3～5天。 应用方法：多巴酚丁胺剂量为100～250μg/min；多巴胺剂量为250～500μg/min；米力农负荷量为2.5～3 mg，继以20～40μg/min，均静脉给予。 抗凝和抗血小板药物 心衰伴有明确动脉粥样硬化疾病如CHD或MI后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的患者必须应用阿司匹林(Ⅰ类，C级)。剂量75～150mg/每天，剂量低，出现胃肠道症状和出血的风险较小(Ⅰ类，B级)。 心衰伴AF的患者应长期应用华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2～3之间(Ⅰ类，A级)。 有抗凝治疗并发症高风险但又必须抗凝的心衰患者，推荐抗血小板治疗(Ⅱb类，C级)。 抗凝和抗血小板药物 窦性心律患者不推荐常规抗凝治疗，但明确有心室内血栓，或者超声心动图显示左心室收缩功能明显降低，心室内血栓不能除外时，可考虑抗凝治疗(Ⅱa类，C级)。 不推荐常规应用抗血小板和抗凝联合治疗，除非为急性冠脉综合征患者(Ⅲ类，A级)。 单纯性扩张型心肌病患者不需要阿司匹林治疗。 大剂量的阿司匹林和非甾体类抗炎药都能使病情不稳定的心衰患者加重。 ACEI和β受体阻滞剂应用现状 2000年调查数据： β受体阻滞剂在心衰患者中的使用率仅19%，ACEI/ARB使用率仅40.4%。 2006年调查数据： β受体阻滞剂在心衰患者中的使用率40%，达靶剂量的仅1%，ACEI/ARB使用率80%，达靶剂量的仅2%。 该用的药是否用了很重要 该用的药是否用到位更重要 其它治疗 双心室同步起搏（CRT） QRS增宽者，使心肌收缩再同步化 双心室起搏能逆转左室重构，改善心功能 适应症：晚期充血性心力衰竭 心功：NYHA Ⅲ—Ⅳ， LVEF ≤35% QRS时间：≥130–150ms（LBBB） LVEDD（超声）＞55或60mm 药物治疗症状改善不满意 其它治疗 ICD（CRT-D）的植入 对于目前或既往有HF症状，LVEF降低，有心脏停搏、室颤或血流动力学不稳定性室速病史的患者，推荐植入ICD作为二级预防，以延长患者的生存期 心肌梗死后至少40天，经长期最佳药物治疗而LVEF≤35%、心功能NYHA II－III级、预期能以较好的功能状态存活一年