子宫部位的异常妊娠教案.ppt

子宫部位的异常妊娠 前言 异位妊娠通常指受精卵子宫体腔的外着床，其中输卵管妊娠占90%，因此常以宫外孕代言。但随着子宫部位的异位妊娠发病率逐渐增高，而临床表现各异，早期及易漏诊，在人工流产时或自然流产时发生不可控制的大出血。最终切除子宫失去生育功能，因此导致的治疗纠纷屡有发生，临床医生因提高对本病的认识。 子宫部位的异常妊娠 一、宫颈妊娠 二、宫颈峡部妊娠 三、残角子宫妊娠 四、宫角妊娠 五、子宫壁妊娠 六、子宫憩室妊娠 七、子宫小囊妊娠 八、剖宫产后子宫疤痕妊娠 子宫部位的异常妊娠一：宫颈妊娠 一、定义 宫颈妊娠是指受精卵在宫颈内的宫颈粘膜内，也就是孕卵在子宫颈内（即组织学内口以下的宫颈内膜）着床和发育。 宫颈妊娠： 二、发病率 1：18000次正常妊娠，十分罕见，但近年来有所升高，原因可能与辅助生殖技术的广泛开展有关。 宫颈妊娠：三、病因 1、凡子宫颈内的开大的先决条件下，构成前置胎盘的原因均可成为子宫颈妊娠的原因。 2、子宫内膜纤毛运动抗进，子宫过度收缩，子宫内膜炎，过度刮宫，严重宫腔粘连，高龄经产。 3、人工流产，中期引产，剖宫产。 4、辅助生育技术。 5、子宫发育不良，内分泌失调，子宫畸形，子宫肌瘤造成子宫内腔变形。 宫颈妊娠： 四、临床特点 (1)妊娠早期阴道无痛性出血，因胚胎附着部位胎盘绒毛分离出血时，血直接外流，不刺激宫缩，故出血为无痛性；但有时亦可因宫颈迅速扩张伴轻微的下腹坠痛。 (2)出血时间早，在孕5周左右，一般在孕7—8周出血占多数，也有在未到下次经期前或经期时出血的。 (3)常出血多而凶猛，对子宫收缩剂无效，故常出现难以控制的大出血。 宫颈妊娠：盆腔检查特点 (1)子宫颈形状改变：宫颈增大而子宫体保持正常大小和硬度，呈葫芦形。 开始时子宫颈在短期内变软变蓝紫色，宫口扩张，随宫颈妊娠继续发展，子宫颈呈圆锥体样肿物，子宫口呈凹入的孔状，子宫颈充血、变软，有面团感，宫颈可见到或触及宫颈管内的胎盘组织。 (2)阴道内常有粘稠暗红分泌物，混有血液，似不可避免流产，其区别是胚胎组织与子宫颈紧密相连，胚胎组织虽堵在宫颈管内，但进一步检查可发现宫颈内口仍闭合，以手指插入做检查，尤其在试图取出颈管内组织时，可能造成大出血。 宫颈妊娠：五、诊断：早期诊断较困难，易误诊 宫颈妊娠的临床诊断标准： (1)停经一段时间后，出现阴道出血，但无急性腹痛； (2)宫颈软，不成比例的增大，其大小可以大于或等于子宫体的大小； (3)胚胎完全种植在子宫颈管内； (4)宫颈内口闭，宫颈外口部分扩张。 ⑸B超有助于诊断。 宫颈妊娠：病理诊断的标准 (1)在胎盘着床部位一定要有宫颈腺体； (2)胎盘组织必须紧密附着在宫颈上； (3)全部或部分胎盘必须位于子宫动脉入口下，或 低于子宫前腹膜反折处； (4)子宫腔内无妊娠物。 宫颈妊娠：鉴别诊断 宫颈妊娠应与下列疾病鉴别： 1．难免或不全流产：均系宫腔内妊娠，多伴有阵缩痛，胚胎组织如已排入官颈管内，则宫颈内口一定开张。妊娠物易于清除，刮出后出血停止或减少，宫缩剂对止血有效。 2．前置胎盘：多附着在宫颈管内口以上，宫颈外口不开张，流血出现时间较晚，多在中孕期以后。 3．子宫颈肌瘤和粘膜下肌瘤。 4．滋养细胞肿瘤及其他宫颈恶性肿瘤，应有相应症状和肿瘤主要特征。 宫颈妊娠：治疗：处理原则是尽快终止妊娠。 方法：1、宫颈管妊娠流产术。 (1)宫颈管搔刮术。 (2)手指分离宫颈管内胎囊、蜕膜后用卵圆钳夹出。 在输血、输液的条件下进行。 宫颈妊娠： 方法：2、保守性治疗 (1)髂内动脉结扎术 (2)宫颈环扎术 (3)子宫动脉下行支结扎术 (4)宫颈管填塞术 宫颈妊娠： 方法：3、化学药物治疗：关键在于早期诊断，及时用药。 ⑴MTX 0.5～lmg/kg肌注或静注，共用4次，隔日一次，交替使用四氢叶酸(CF)0.1m/kg以减少副作用； ⑵单次MTX 50mg肌注，不用CF； ⑶单次MTX50rng在阴道B超引导下羊膜腔内滴注。 MTX作用特点： ①羊膜腔内注射MTX可直接杀死胚胎组织； ②药物浓度高，作用强； ③HCG下降快； ④用药量少，疗程短，全身反应轻，胚胎组织自然脱落； ⑤不影响宫颈机能等。如有胎心可羊膜囊注射20%氯化钾，使胎心消失后给予MTX治疗。 宫颈妊娠 方法：4、根治治疗 无生育要求的患者，不考虑孕周，行全子宫切除术，以免失血性休克和感染。 子宫部位的异常妊娠二：子宫峡部妊娠 子宫峡部妊娠也称宫颈峡部妊娠，是指孕卵种植于组织学内口以上（子宫体与子宫颈交界部位：妊娠者10cm，未妊娠者1cm），解剖学内口以下的峡部。本病可能与孕卵发育迟缓有关。它不同于宫颈妊娠，后者是指孕卵种植于组织学内口以下的宫颈粘膜，但由于两者的着床部位毗邻，其临床症状及体征