原发性血小板增多症的诊断与治疗.docVIP

原发性血小板增多症的诊断与治疗 原发性血小板增多症（ET）是一种少见的血液病，发病率约为 0.4-2.5/100000 人 / 年，多见于 50-60 岁女性。过去十年，由于分子生物学、临床试验以及回顾性研究的发展，ET 的诊断和治疗方法经历了一次又一次的变化。来自英国的 Alimam 教授结合病例对 ET 的诊断与治疗进行了综述，相关内容发表于 2015 年的 BJH 上，现为大家介绍如下。 如何诊断 ET？ 40 岁女性，血小板计数 1100?x 109/L，血红蛋白 123 g/L，白细胞计数与血细胞比容正常。烟龄 10 年，每天 5 支，体重指数 23。患者自述无症状，无血栓及出血病史，体格检查正常，脾不肿大。 血小板增多是一个常见的表现，涉及到多种疾病，所以，当临床上遇到这样一个患者，诊断思路可以遵循英国血液学标准委员会（BCSH）的指南（图 1）。首先询问病史并进行详细的检查，在本例中，吸烟史就是一个关键点，因为吸烟不仅是血小板增多的原因，也会增加血管意外的风险。另外，吸烟会增加 ET 患者血栓栓塞的风险。 图 1. BCSH 指南诊断血小板增多症的流程 BCSH 和 WHO 对 ET 的诊断指南是以血液学、组织学以及临床上的指标来制定的，但实际运用中，更注重排除该疾病是慢性髓性白血病的可能性。 当排除血小板增多是由继发因素引起之后，Alimam 教授首先检测 JAK2 V617F 是否突变。95% 以上真性红细胞增多症（PV），50%~60% 的 ET 和原发性骨髓纤维化（PMF）的患者，以及诸如患骨髓异常增生综合征等恶性疾病的患者，JAK2 V617F 存在突变。对 JAK2 V617F 突变阴性的患者，检测 CALR，如果 CALR 也阴性，则检测促血小板生成素受体（MPL）基因。 镜下泪滴状的异形红细胞及白细胞红细胞增生是 PMF 的特点，血涂片也可排除 PMF。此外，骨髓组织学常用于诊断，前提是有好的骨髓病理，并由优秀的血液病理学专家来读片。 PV 典型的骨髓病理表现为在增生的骨髓组织中，出现多形巨核细胞、正常的粒细胞、成熟的红细胞（图 2）。铁储备也是一种重要的检测项目，如果铁缺乏，应进一步检测红细胞数。对于 10%~20% JAK2 V617F、CALR 和 MPL 突变均阴性的患者，应该进一步检查其血小板增多的原因。骨髓检查和细胞遗传学分析均为不错的方式，但对预后判断的作用较小。 图 2.PV 的骨髓病理表现 当然，更重要的是将单个的检查项目进行综合分析。ET 典型的骨髓表现包括正常细胞以及鹿角形的巨核细胞（图 3）。根据 BCSH 指南指导，只要不存在提示 MF 的因素，当网状蛋白纤维水平 ≤ 2 级时，可以诊断 ET。WHO 的标准规定，MF 纤维化水平 ≥ 3 级，而 ET 不能有明显的纤维化表现。介于两种标准之间的被称为未分类的骨髓增殖性疾病（图 4）。 图 3.ET 的骨髓病理表现 图 4. 未分类的骨髓增殖性肿瘤的骨髓病理表现 多学科会议（MDM）达成了旨在诊断复杂 ET 的共识，特别是为了将这类疾病与 PMF 和 ET 后出现的 MF 区别开来。这一共识使得大多数病理学家通过 组织学检查能将 ET 与 PMF 和早期 PV 区别开来。 3%~8% 的 ET 患者会出现 MF（PET-MF），其概率随着年龄和 ET 的病程而增加。对于这一类患者，原始的骨髓表现可用于对比，因此意义重大，特别是对于年轻的 ET 患者。已经确诊的 ET 患者应该反复评估外周血涂片，并且检测是否有脾肿大，以期在第一时间发现 ET 向 MF 的转变。 如何治疗 ET？ 68 岁男性，患高血压与 II 型糖尿病，服药治疗。查血小板计数 1055?x 109/L，血红蛋白、白细胞计数和铁蛋白正常。既往无血栓和出血病史，骨髓活检显示，巨大的巨核细胞，部分细胞核分裂，纤维化水平 0/3，存在 JAK2 V617F 突变。 应根据患者的危险分级以及出现的症状，进行个体化治疗。超过 60 岁及既往有血栓病史的患者，其血栓栓塞的风险提高，这类人群需要更为积极的应对。除了应用阿司匹林及减少细胞数量的药物，还可以通过调整饮食、戒烟、对症处理和心理支持等方式来治疗。 病例二中，应努力将患者的体重、血糖以及血压控制在理想的范围，由于患者年龄大于 60 岁，因此应常规使用阿司匹林及减少细胞数量的药物，另外也可以用羟基尿素（HC）。 1. 危险分级 根据患者的年龄及是否有血栓病史将患者的危险度分为低中高三级（图 5）。年龄小于 60，无症状并且血小板计数小于 1500*109/L，但有血栓形成风险的患者，其与正常人无异。年龄超过 60 或既往有血栓病史的患者，其形成血栓的风险为正常人的两倍。白细胞计数也与血栓的发生有关，当大于 1