喂养策略与新生儿坏死性小肠结肠炎要点.pptVIP

1. 简介 NEC是一种多发于早产儿尤其是极低和超低儿、多因素引起的严重肠道疾病 过去几十年，发病率和死亡率没有减少 VLBW中发生率约为7%-12% 死亡率约为30% 病理：急性缺血、凝固坏死性 发病机理未完全了解 早产、炎症反应、缺血、异常肠道菌群定植造成不成熟的胃肠道结构和功能受损 2. NEC临床特点 早期因无特异性临床表现而确诊困难 病情进展快速：轻度喂养不耐受 全身表现 50%病例需外科治疗：坏死肠段切除术、腹腔引流术 常发生于生后2-3周，大多发生后喂养后 喂养因素如喂养种类、开奶时间和加奶速度都可影响NEC的发生 3. 喂养成分对NEC的影响 母乳中富含的分泌性IgA、溶菌酶、低聚糖、多聚不饱和脂肪酸、血小板活化因子水解酶等非营养成分 母乳（捐赠乳 ）不仅能降低败血症、NEC，还可降低儿童期感染性疾病（呼吸道、胃肠道感染、中耳炎）、婴儿猝死综合征、过敏性疾病、腹泻病、炎症性肠病、糖尿病等 3. 喂养成分对NEC的影响 2007年一综述：8个研究、1017例32周早产儿 配方奶能增加短期生长速率，但有更高的NEC风险 另一综述认为现有证据不能确定早产儿配方奶在促进生长发育方面优于母乳 2013年RCT： 纯母乳喂养PN时间明显减少，需要外科治疗的NEC明显降低；纯母乳喂养6个婴儿就可预防一例外科NEC发生 3. 喂养成分对NEC的影响 母乳的NEC保护作用存在量效关系： Meinzen-Derr：超低儿在生后14天内每累积增加母乳喂养100 mL/kg，NEC或死亡风险将降低13% Sisk：母乳摄入50%的VLBW NEC发生率远大于摄入50%者（10%：3%），生后14天内每增加25%的母乳量，NEC将减少38% 4. 开奶时间对NEC的影响 宫内胎儿不断吞咽羊水以促进肠道发育，生后喂养也刺激胃肠道蠕动和激素分泌 目前没有最佳的开奶时间和量的统一标准 肠道微量喂养（minimal enteral nutrition, MEN）又称营养性喂养，生后以15–-20 mL/kg/day母乳或配方奶喂养，每2-3小时一次，持续5-7天） 4. 开奶时间对NEC的影响 SallakhVLBW等发现使用MEN早开奶（生后48小时内） VLBW比晚开奶（生后72小时后 ）有更短的出生体重恢复时间、PN时间和住院时间 但2009年一篇综述发现生后1-4天开始MEN的VLBW在NEC、达全量喂养时间、死亡率和住院时间等方面与生后一周完全禁食的VLBW相比没有差异 2013年Cochrane综述总结目前没有足够证据证明早期MEN比禁食可改善喂养不耐受或NEC 5. 加奶速度对NEC的影响 由于担心快速加奶导致NEC，临床医生延迟开奶和慢速加奶比较普遍 目前加奶速度多为15-30 ml/kg/day 2011年综述发现慢速加奶（MEN一周后增加奶量）对NEC或全因死亡率无显著影响，而达全量喂养时间延长、体重增长速度缓慢，并延长PN时间和增加中心静脉置管感染风险 5. 加奶速度对NEC的影响 最新的Cochrane综述发现慢速加奶（15–20 mL/kg/day），与快速加奶（30–35 mL/kg/day）两组VLBW NEC或死亡率没有显著差异，而慢速组婴儿恢复出生体重时间显著延长 2012年美国肠外肠内营养协会临床指南推荐对1000g婴儿加奶速度为30 mL/kg/day，但证据等级较弱 6. 持续或间歇式喂养与NEC 吸吮和吞咽协调功能在早产儿33周左右成熟，32周需管饲 管饲方法：间歇推注法、持续滴注法 间歇式推注法更符合生理，可促进胃肠道激素正常的周期性释放 持续滴注法可减少消化和吸收导致的能量需求消耗和减少喂养不耐受 2011年Cochrane综述发现两种方法在NEC发生率、达全量喂养时间和体重增长方面没有有明显差异 7. 喂养不耐受与NEC 喂养不耐受是早产儿减慢加奶或禁食的最常见原因 目前没有统一的定义及治疗方法 Cobb发现胃潴留量 1.5 mL或25%每次喂养量可能在正常范围，但胃潴留量 3.5 mL或33%每次喂养量者发生NEC风险高 Terrin：由于喂养不耐受而禁食将增加败血症风险、达全量喂养时间和恢复出生体重时间 基于胃潴留或腹胀而缺少其他NEC表现的延迟加奶或禁食不减少NEC，MEN是比禁食更好的选择 8. 母乳强化剂与NEC 母乳强化剂可改善体格生长，而不增加NEC或影响长期结局 分人乳来源和牛乳来源，后一种较常用 Sullivan发现与牛乳来源的强化剂相比，喂养人乳来源强化母乳的婴儿NEC和需外科手术NEC更少。但人乳来源的强化剂高成本和生物制品风险限制了其使用 2010年多