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先天性胆管扩张患儿护理个案查房 小儿外科 王娴 先天性胆管扩张症 疾病介绍 先天性胆管扩张症：又称胆总管囊肿，是小儿较常见的胆道畸形。本病癌变率随年龄增长而增加，故本病应早期诊断，早期治疗为宜。此病分为囊肿型和梭状型两种，婴幼儿胆总管扩张超过5mm即可诊断此病。 病因： 1.胰胆管合流异常 2.胆管发育不良 3.胆总管远端神经肌肉发育不良 4.病毒性感染 5.其他：胆总管远端的狭窄、闭锁、屈曲、瓣膜或炎性疤痕等。 疾病分类 疾病诊断 治疗措施 临床表现 护理常规 疾情介绍 【一般资料】19床，李梦姣，女，1岁10月，因“间断腹痛一月，B超示：胆总管囊肿”于2014-04-10 09：04入院。 【现病史】患儿于一月前出现间断腹痛，偶有呕吐，不发热，未予特殊治疗，昨日在我院查彩超提示胆总管囊肿，今为进一步诊治来我院就诊，门诊拟胆总管囊肿收住入院。患儿近无发热、无咳嗽咳痰、大、小便无异常。 【既往史】平素体质良好。否认“肝炎、肺结核、疟疾、菌痢”等传染病史。无食物及药物过敏史，无手术及外伤史。无输血史。 【个人史】 患儿系第一胎第一产，足月剖腹产于当地医院，否认窒息产伤史，Apgar评分9’-10’，生后人工喂养，四月添加辅食，尚未断奶，目前无挑食、偏食，三月抬头，六月独坐，生长发育如正常同龄儿，接种按计划进行。 【家族史】否认家族中有肝炎，结核等传染病史，否认家族性遗传性疾病。其父母体健，非近亲婚配，其母孕期体健，否认有毒物质及放射性物质接触史。 护理查体 T:36.3 ℃，??????? P:112次/分，????????? R:25次/分，?????? W:11Kg? 发育正常，营养良好，面容正常，自主体位，神志清晰，检查尚合作。皮肤色泽正常，无黄染、皮疹及皮下出血。毛发分布正常，皮肤温度、湿度正常，弹性好，皮肤无水肿及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形及肿块，前囟平坦。眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏。双侧耳廓正常无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，副鼻窦无可疑压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，舌苔正常，口腔粘膜无潰疡，牙龈无出血。颈软、双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及结节。胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动对称，呼吸运动和呼吸频率正常，无胸膜摩擦感，胸壁和肋骨无压痛，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰、无干湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不弥散。未触及震颤及心包摩擦感。心界不大，心率 112次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝肋下未触及，脾未及肿大，腹部鼓音区正常，无移动性浊音。肝区无明显叩痛，脾浊音区正常，肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。肋脊角及腰部无隆起，无腰大肌刺激征。肾脏未触及。肋脊角无叩击痛。剑突下、肋脊角未闻及血管杂音。耻骨上区无膨隆、无压痛，未触及包块。肛门、外生殖器无畸形。脊柱、四肢无畸形及压痛、叩击痛，关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。无杵状指。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。右上腹饱满，腹肌不紧张，无压痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及。叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音无亢进或减弱。 主要治疗经过 患儿于2014-04-10收入我科，血常规示中性粒细胞0.85，肝肾功能无异常，粪、尿常规正常，遵医嘱给予一级护理，头孢地嗪2次/日静脉滴注、维生素K1静脉推注，完善术前检查及准备。 04-14上午9:00时在全麻下行胆总管囊肿切除+肝总管、空肠吻合术，于13：30安返病房，患儿神志清楚，切口敷料包扎好，无渗血液，遵医嘱给予面罩吸氧3L/分，心电监护，禁食水，胃肠减压接负压引流器，腹腔引流管接负压球，留置尿管，安置患儿平卧，头偏向一侧，给予监测生命体征，遵医嘱予以抗炎、止血、补液对症治疗。04-15患儿神志清楚，精神可，心电监护示P :110次/分 R :26次/分，引流出浅褐色胃液约65ml，腹腔引流液30ml, 尿色清。予以停吸氧，给予静脉高营养液支持治疗。04-18 08:30 停心电监护、尿管留置，大、小便正常。04-19停胃肠减压接负压引流，改胃管夹闭。04-20 10:00 患儿无呕吐、腹胀，胃管予拔除，协助少量进水后无不适，指导进流质饮食。04-21 患儿进流质饮食后无呕吐今日停静脉高营养液治疗。 术前护理概念图 术前护理诊断 术前护理计划-1 术前护理计划-2 术前护理计划-3 术前护理计划-4 护理概念图 术后护理诊断 术后护理计划-1 术后护理计划-2 术后护理计划-3 术后护理计划-4 术后护理计划-5 术后