叶葵病案分析报告.ppt

新版江苏省《病历书写规范》 第八章修改内容 江苏省人民医院 叶葵 2013年12月27日 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 受理查阅、复印或复制病历要求 新增： 1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核 2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 病历复印或复制的内容 新增： 病危（病重）患者护理记录 输血治疗知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书等 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 新增： 1、病历复印或复制具体要求 2、病历的封存与启封 3、病历的查阅、借阅规定 4、病历的保存等 第八章 病历管理 第四节 电子病历 1、电子病历基本要求 2、排序及病案装订要求 3、化验结果归入或（录入）门（急）诊病历的要求 4、设置医务人员审查、修改病历的权限和时限 5、电子病历的确立 6、电子病历的归档 第八章 病历管理 第四节 电子病历 11、电子病历的借阅与复制具体要求 12、电子病历封存与启封具体要求 13、电子病历纸质版本的建议纸张规格和字号 14、电子病历保存期限 15、电子病历与纸质病历具有同等效力 16、电子病历的打印 第八章 病历管理  第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 新增： 术前讨论记录 手术安全核查记录 授权委托书 委托双方有效身份证明复印件 -麻醉知情同意书 麻醉术前（后）访视记录 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 新增： - 患者知情同意、沟通记录 - 疑难病例讨论记录 - 死亡病例讨论记录 - 输血治疗知情同意书 - 辅助检查报告单类 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 （一）住院期间病历排列次序 修改： 1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录” 2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单” 合并改为“病危（病重）患者护理记录单” 3、各类“同意书”改为“…知情同意书” 4、取消了“麻醉前小结” 5、原“会诊记录单”改为“会诊记录” 第八章 病历管理 第一节 病历排列次序 （二）转科后病历排列次序（未变） （三）出院（死亡）后病案排列次序 修改及新增内容同前，次序作相应调整 病历目录内容表---内容和次序也作相应调整 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 新增: 1、（就诊者）称谓 2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码 3、检验、检查报告单等资料归档时间 4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理 5、医疗机构及其医务人员禁止以医疗、教学、 研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料 第八章 病历管理 第二节 病历管理要求 修改： 1、门（急诊）病历的保管 2、住院病历回收时间 3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不 得随意涂改病历。 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （一）门诊质量评定标准 新增： 1、一般项目----身份证号等项 2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别 3、急诊病历书写----要求具体到分钟 4、急诊留观记录----需重点记录患者观察期间的病情变 化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向 5、主诉：主要症状（或体征） +部位+时间 6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增重度缺陷： 缺入院记录 缺出院（死亡）记录 缺手术安全核查记录 缺麻醉记录 修改： 1、原“特殊检查（治疗）手术同意书等缺谈话医师签名” 为重度缺陷，改为扣5分; 第八章 病历管理 第三节 病历质量评定标准 （二）住院病历质量评定标准 新增： 1、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告 单，每项扣10分； 2、上级医师审签病历不及时或漏签名，每次 扣2分。 第八章 病历管理 第三节 病历质