医院消毒供应中心标准讲义.pptVIP

严重医院感染事件回放 肌注部位偶发分支杆菌感染暴发（福建南平，1998年） 表现： 1998年8月～11月某诊所59例病人发生肌注部位感染，潜伏期2～80天。继发腹股沟淋巴结炎4例。脓液或病理标本43份中33份检出偶发分支杆菌。 调查：27种药物、一次性注射器和输液器均合格；其他诊所肌注者无发病；诊所卫生条件差，1个水龙头，自来水直接从河中抽取，未消毒；玻璃注射器15支，煮沸消毒，时间凭经验，每天消毒1次；病人多时使用同种药物者换针头不换注射器 结论：污染注射器是引起感染暴发的主要原因，细菌则可能来自河水 深圳妇儿医院手术切口感染事件 调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。 结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染 表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向 宿州眼球事件 2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至