顽固性高血压诊断与治疗教案分析.pptVIP

１０选择性的肾交感神经去神经化疗法RSD完全性的交感神经切除术因不良反应（如水直立性低血压、阳痿、肺不张、胃肠功能紊乱）多而淘汰，而RSD在治疗高血压方面具有很大的潜力。 谢谢！ AT II血管紧张素；前列腺素（prostaglandin，PG） * * * * 顽固性高血压的诊断与治疗思路 高血压科 一、概念●２００３年JNC70定义：应用包括利尿剂在内的3种足量药物后，血压仍不能达标者。（血压仍 ≥140/90mmHg。）2008年AHA指南强调：1、要同时应用3种药物，而不是依次应用。2、3种药物是不同种类的药物；3、剂量是最佳剂量，而不是足量。 二、顽固性高血压的流行病学我国高血压的发病特点：北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高。男女性高血压的患病率差别不大。 ● 而顽固性高血压患者占高血压病患者的比例可能达到20－30%。50岁以上人群中顽固性高血发生率：12.7% 二、顽固性高血压的流行病学 ● 顽固性高血压中以原发性高血压为主(90%±)。● 继发性高血压大多表现顽固性高血压。 三、血压测量方法在诊断顽固性高血压中的重要性 常用的三种血压测量方法： 1. 诊所测压； 2. 自己测压； 3. 24小时动态血压(ABPM)。 1. 诊所测压：标准水银柱，金标准 静坐数分钟。 标准袖带，12×35cm的气囊；手臂较粗 者：15×43cm的气囊；儿童：9×25cm的气囊。 采用Korotkoff音第5相(消失音)确定舒张压。 第一次就诊时应测左右两侧上臂的血压。 诊所测压： 老年人、糖尿病及其它容易发生直立性低血压情 况须测量立位血压。 无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。 对某些异常肥胖者可能腕部血压值比上臂测得更好。 2. 自己测压：不是替代 ● 定期与水银柱标准血压计校正。 ● 能在比诊所更接近日常生活的条件下(如：办公 室、旅行等)，提供在不同时间的许多测值。 ● 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 3. 24小时动态血压监测(ABPM) 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的 是： 高血压所致的靶器官损害与24小时平均血压或 日间平均血压 的关系比诊所测压更密切。 24小时SBP↑10mmHg，总死亡率↑约23%， 心血管死亡率↑34%。 ABPM定义顽固性高血压，1999年英国高血压学会发布的指南： ● 24小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而 不是按全部24小时平均血压，128/83mmHg(日间)=140/90mmHg(诊所血压)。凡服 用多于三种药物，ABPM日间血压仍128/83 mmHg，可定义为顽固性高血压。 四、原发性高血压诊断顽固性高血压必须排除的因素医患关系顺应性差，占70%。● 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访不及时●病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时就医， 文化程度低。● 其次考虑影响原高顽固性的因素并对因处理。 五、造成原发性高血压中顽固性高血压的因素及处理对策 1. 肥胖：全球性疾病 心脑血管事件↑肾病变←高血压→瘦素↑ 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常肥胖性肾小球硬化，巨大肾小球，尿Alb↑ NE↑，交感激活 腹型肥胖(BMI25-30) ●高血压伴胰岛素抵抗者集中了如此多的心血管因素互相连锁的根本基础是肥胖。 1. 肥胖：全球性疾病 ● 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官，不仅分泌 瘦素，还是许多其它血管活性物质，包括ATⅡ、 NO、PG及游离脂肪酸的来源，并能分泌与RI有关的物质。● 肥胖、IR、BP之间关系复杂。 1. 肥胖：全球性疾病肥胖者对降压药物抵抗机理● BMI27，88%有IR，部分HI。● Na潴留→周围血管收缩。由于 BP↑及IR→肌肉毛细血管床↓。造成降压反应差● HI→交感激活 →药效↓。 1. 肥胖：全球性疾病● 减肥重要性：早期增加运动，节食减肥。体重↓1Kg→BP↓1mmHg。减重10%可使血压明显↓，作用甚至比服用降压药物更加显著。  顽固性高血压的处理对策 * ●降压药物选择×β-block：体重↑；糖耐量↓及IR↑→DM↑，不 适用于无并发症的肥胖病人。 √对交感激活型：①α+β阻滞剂；②非双氢吡啶 类：地尔硫卓，SR-异搏定。 √ACEI、ARB、α1受体阻滞剂、非双氢吡啶类 CCB、长效CCB。 顽固性高血压的处理对策 * ●降压药物选择△小剂量噻嗪类利尿剂：6.25-12.5mg/天。吲哒帕胺