妊娠晚期出血(产前出血)教案分析.pptVIP

怎么切 前置胎盘 或部分胎盘植入宫颈 或子宫下段及宫颈有明显异常 子宫全切除术 宫缩乏力 子宫次全切除术 围产期子宫切除术的注意事项 强调抢救团队，有较好的手术基础的医生协助。 切除子宫已不可避免时，可不必强行剥离胎盘，子宫切口可用粗丝线简单地连续全层缝闭以减少出血。 子宫切除时仍有活动性出血，故需遵循以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结。 对已有DIC切除子宫后盆腔广泛出血时，在积极纠正凝血功能障碍的同时可行盆腔内纱条填塞。 PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gynecol, 1986, 29: 318-328 （四）产后出血抢救 继续抗休克和病因治疗 容量治疗 DIC的治疗 使用血管活性药物 纠正酸中毒 应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU等） 出血量＞1500ml 三级急救处理 新观点—标准化整体输血方案 产后出血的复苏在概念上与外伤后复苏相类似，现代创伤复苏方案主张连续用药管理： 第一,开始注入胶体-晶体液代替失去的血管容积(血容量) 第二,输入红细胞以恢复氧气运送量 第三,输入凝血成分与血小板以恢复生理需要量而达到止血 Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Transfusion,2007,9(47):1564-1572 “血液包”服务 --理论上是最理想的大出血的替代疗法 全成分的血液制品可以在不到15分钟的时间里被收集、分配以及运送到手术室、产房及急诊科。 被用于替换一个70KG重的人约70%全部红细胞量以及60%循环血浆量 近似于血浆与红细胞量以60:40配比 6∪红细胞 4∪新鲜冰冻血浆 1∪新鲜冰冻血小板 周密的诊疗方案 充分的准备：让上级主任或医务部知道，帮助你协调各部门 与病人的沟通（多次）等 产科成功的金科玉律：永远要提早一步 问自己：每一步都做对了吗？ 临床处理体会 　二、胎盘早剥 　 正常位置种植的胎盘在胎儿娩出之前与子宫壁分离，为胎盘早期剥离。 （一）发生率 从0.25%～2%不等。完全性胎盘早期剥离较少见，常发生于36周之前。轻度胎盘早期剥离较多见，多在临产后发生。 （二）病因尚不能完全肯定。但创伤；脐带过短胎先露下降牵拉胎盘；慢性高血压或妊娠高血压患者；子宫压力突然减少如双胎第一胎儿娩出后，或羊水过多破膜后；下腔静脉受压；叶酸缺乏的孕妇，胎盘早期剥离发生的机会明显增加。前次妊娠发生过胎盘早期剥离者，再次妊娠仍有1/6～1/8发生胎盘早期剥离的机会。 （三）临床表现胎盘与宫壁分离后，从胎膜与宫壁之间出血经宫颈、阴道流出为外出血（图2）。若出血只积存于胎盘后为隐性出血。病人的症状取决于胎盘早期剥离的类型，剥离面的大小及失血量。病人有突然阴道出血多，伴有腹痛。严重的胎盘早期剥离腹痛可似刀割样或撕裂样。在开始可有剧烈的胎动，继之胎动可停止。一般剥离面积若大于50%常发生胎儿死亡，以隐性出血为主时，常常外出血量与休克的程度不成比例，出血多入羊膜腔，羊水可为血性。 图2 胎盘早期剥离 检查时可发现子宫张力增高，有明显的压痛及反跳痛。隐性出血时有宫底上升，胎心消失，出血多时产妇可出现休克。 轻度胎盘早期剥离出血量少，有时甚至产前未能发现。子宫易激惹，可有轻压痛，一般不伴有胎儿窘迫，产后检查胎盘可证实。 （四）并发症 并发症的发生取决于出血量的多少及有无休克发生。 1．凝血机制异常 从胎盘后的凝血块及创伤的蜕膜可以释放凝血激酶至母循环中的，大量消耗凝集因子，发生播散性血管内凝血。约有10%的胎盘早期剥离的病人发生凝血异常，胎盘早期剥离发生胎儿死亡的病例中约有38%发生凝血异常。 2．肾功能衰竭 低血容量休克可造成急性肾功能衰竭，少尿甚至无尿，氮质血症。主要是因为急性肾小管坏死，发生双侧肾皮质坏死罕见，产前有高血压者易发生。 3．产后出血 胎盘早期剥离时其产后出血的发生率为一般产科人群的2倍，若发生凝血机制障碍，则更多见。隐性出血时，血可渗入子宫肌层浆膜层，甚至达阔韧带、腹腔，即发生子宫-胎盘卒中，使子宫不能收缩，发生产后大出血。 （五）治疗 治疗原则为控制出血、补血，及时终止妊娠。严重胎盘早期剥离患者，需快速补血、补液，