慢性下肢静脉功能不全的治疗进展.docVIP

综述 慢性下肢静脉功能不全的治疗进展 专业：中医外科学 研究生：乔凯明 导师：何恩良教授 【关键词】 慢性静脉功能不全 治疗 综述 慢性下肢静脉功能不全（chronic venous insufficiency CVI）是当今血管外科最为常见的周围血管疾病之一。包括了所有的起病缓慢，症状和体征类似的慢性静脉疾病。包括原发性深静脉瓣关闭不全、原发性下肢浅静脉曲张、下肢深静脉血栓形成后综合症、左髂总静脉受压综合症、以及临床比较少见的先天性深静脉无瓣膜症、Klippel—Trenaunnay综合症以及其它静脉闭塞性疾病。相当于祖国医学“筋瘤”的范畴；如合并血栓性浅静脉炎，称之为“青蛇毒”或“脉痹”；如合并静脉性溃疡称之为“臁疮”等。慢性下肢静脉功能不全(CVI)的重要病理变化是静脉返流,进而导致下肢静脉高压状态,形成以静脉曲张、水肿、皮肤溃疡为主要表现的综合征[1],涉及的范围可以是浅静脉、交通静脉、深静脉之一或整个下肢静脉网络。目前治疗CVI方法有手术疗法、肢体压力疗法、中医药疗法。各有其应用指征，互有利弊，不可取代，且可相互协同。现将数年来慢性下肢静脉功能不全的治疗进展综述如下： 1 手术疗法： 1.1深静脉瓣膜重建术 1.1.1股浅静脉腔内瓣膜成形术 静脉瓣膜腔内成形术由Kistner 提出并经过Raju等多次改进，重建第一对股浅静脉瓣膜的功能，矫正下肢静脉异常的血流动力学变化。适应证: (1)有慢性下肢深静脉瓣功能不全表现,倒流程度为KistnerⅡ～Ⅲ度。(2)无下肢深静脉血栓形成病史。(3)深静脉通畅。尹乐平等[2]认为该手术适合于Kistner分级Ⅲ—Ⅳ级返流患者，疗效确切，但亦指出手术并发症如瓣膜损伤、深静脉血栓形成及股部淋巴水肿和淋巴瘘不可忽视。且此手术技巧偏高，术后需要大量抗凝剂来预防血栓形成，限制其临床的推广。此后国内有文献[3]报道了血管镜腔内直视下修复瓣膜术，直观、效果确切。同时需要血管外科医师密切配合,在一定程度上阻碍了手术的推广使用。 1.1.2 静脉腔外瓣膜成形术 Raju设计了股浅静脉腔外瓣膜成形术，避免切开静脉壁是本手术的优点。但手术操作的盲目性，难以保证理想的手术效果。我国学者张柏根等[4]根据其提出的管壁学说，设计了股浅静脉瓣膜环形缩窄术。与其他瓣膜重建术式相比具有操作简单、手术时间短、不用抗凝等特点,且疗效可靠。此后此术式很快向全国各级医院推广，并且丰富与发展了该术式。 该疗效的好坏与手术适应症的掌握、环缩材料和环缩部位的选择以及术后相关对症处理有明确的关系。 在适应症的掌握上，该术普遍适用于轻、中度的慢性下肢静脉功能不全，同时排除深静脉血栓形成后综合症以及瓣膜发育不良或先天无瓣症的患者[5－8]。而田成武等[9]对中重度慢性下肢静脉功能不全的股浅静脉瓣膜环缩术研究认为：只要瓣膜瓣叶游离缘未严重损伤，功能尚好，均可采用此手术方式。 在环缩材料的选择上，有大隐静脉补片、缝线以及人工材料等。大都倾向于人工材料，其组织相容性好，缩窄作用持久。为股浅静脉瓣膜包窄术治疗CVI的首选材料 [10]。且有学者提出环缩术人工材料的外形亦至关重要，如纺轴形人造血管环缩处近、远侧涡流和湍流现象较轻,可减少血栓发生机率[11]。有的学者[12]则采用静脉瓣膜外支撑环（EVS）植入术治疗下肢静脉瓣膜关闭不全，有力推动了静脉瓣膜重建术的标准化，安全可靠，操作简便，疗效满意。 在环缩部位的选择上，一般认为环缩部位选择在股浅静脉第一对瓣膜处，大量临床病例及术后长期随访均证实其显著的临床疗效。杨氏[13]提出了股浅静脉干上段包缩术的概念：详细叙述了此手术的病理学、解剖学基础以及手术适应症，且认为此手术加强了股浅静脉上段静脉干管壁的强度,修复了第一、第二对瓣膜功能,可以长期抵抗近侧血柱重力的作用。亦有学者[14]认为瓣膜重建位置越靠近腘脉瓣膜位置越好。而马杰[15]等提出了腘静脉环缩术以及此术的适应症：深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症所致的严重倒流,均可视为该手术的适应证。扩大了深静脉瓣膜环缩的适用范畴。 许多学者在静脉外科临床积极的思考与探索对静脉外瓣膜手术的推广与发展作出了贡献。 1.1.3 腘静脉外肌袢成形术 腘静脉外肌袢成形术，1964年由Pasthakis首先倡导并使用，目前认为该手术方式是下肢严重静脉倒流性疾病较好的可供选择的治疗方法。其机理是：使用半腱肌-股二头肌袢缝合后产生悬吊作用,在行走时压迫腘静脉，阻止深静脉血液逆流，从而产生肌袢的瓣膜功能。对于严重瓣膜功能不全(Kistner Ⅲ、Ⅳ级),不能采用瓣膜环缩术,深静脉血栓形成后遗症完全再通型、先天性无瓣症或瓣膜发育不良等，均可考虑此手术方式[16－19]。何延政等[20]对30例共36条下肢采用腘静脉外肌袢成形术，认为腘