病历书写规范课件解析.pptVIP

3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提供的诊断、药名和手术名称需加引号（“”）以示区别 5.发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重 6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 *注意：不应期限和日期混用 例：患者3个月前无明显诱因出现头昏……未予重视。5月上旬出现头痛，5月中旬患者感视物不清...... 患者5年前开始感上腹疼痛。多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次于昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊断为上消化道大量出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为 “gastric ulcer”并做“BR”，结果Hb为100g／L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 患者5年前开始感⑴上腹疼痛。多为⑵⑶隐痛，每次约为 半小时⑷⑸ ，服解痉药能止痛⑹⑺⑻ ⑴疼痛的部位：右？左上腹？剑突下？ ⑵性质：烧灼样？刀割样？ ⑶程度：隐痛 ⑷持续时间：半小时 ⑸有无放射，放射部位？ ⑹缓解及加重因素：饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 ⑺伴随症状