病历书写基本规范解析.pptVIP

麻醉术后访视记录质控要点 一般项目 患者一般情况 麻醉恢复情况，清醒时间 术后医嘱，手否拔除气管插管等 如有特殊情况应详细记录 麻醉医师签字并填写日期 抢救记录 抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等 记录抢救时间应当具体到分钟 抢救应与病人情况相符，患者生命体征平稳24小时以上才能算抢救成功，因此24小时之内只能算一次抢救 抢救记录质控要点 病情变化情况 抢救时间及措施 病情变化及处理时间，客观准确，无自相矛盾 参加抢救人员姓名及技术职称 手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对 应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字 手术安全核查记录质控要点 手术安全核查记录单填写完整 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同核对并签字 特殊检查与治疗质控要点 记录及时 处理意见 执行情况 效果评估 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患