200年东莞市医院管理年血液管理督导检查情况汇报祥解.pptVIP

东莞市中心血站 2008年东莞市医院管理年血液管理督导检查情况汇报 东莞市中心血站 车嘉琳 2008年12月4-13日，我市医院管理年督 导检查活动共检查了全市61家医院，其中参 加血液管理督导检查的 8位检查组成员，分 别检查了开展输血业务的55家医院，现就血 液管理督导检查情况总结汇报如下： 一、血液管理督导检查实施细则 （一）血液管理和临床输血质量部分（60分） 1．抽查10份输血病历，检查临床用血申请、输血知情同意、用血报批等，查输血前检验项目是否齐全。有一份输血病历不合格扣1分，扣完即止。（10分） ⑴ 查病历中是否有临床用血申请单、输血知情同意书、用血报批申请等有关记录。 ⑵ 输血前检测项目，如输红细胞需检测红细胞数、血红蛋白值（急诊大出血的情况除外）；输血浆需检测PT、APTT（但创面有活动性出血者除外）；输冷沉淀需检测纤维蛋白原；输血小板需检测血小板计数。 一、血液管理督导检查实施细则 2．执行血液入库、取血和输血核对制度，输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单、血袋及受血者相关信息的情况，是否执行配血合格后由医护人员到输血科（血库）取血的规定。并现场抽查考核2-3名护理人员和2名输血科（血库）工作人员。（8分） 一、血液管理督导检查实施细则 现场询问护理人员： ① 受血者血液标本的采集、送检的有关要求。 ② 取血的有关要求。 ③ 输血前对交叉配血报告单及血袋号码的核对，输血时是否带病历到床边核对7项内容。 ④ 血小板输注速度的要求。 现场询问检验人员： 血液入库、核对、贮存、出库等有关要求。 一、血液管理督导检查实施细则 3．有无防治输血不良反应和特殊病例输血会诊的制度和措施。无相关制度和记录者不得分。（2分） ⑴ 查有无防治输血反应及报告制度。 ⑵ 查有无大量输血及疑难输血会诊制度，24小时内同一患者备血量超过2000毫升须经输血科（血库）医师会诊签名，由科主任同意后报医务科批准。 一、血液管理督导检查实施细则 4．抽查10份输血病历了解医生对《临床输血技术规范》的执行情况，其中：手术科室病历依据附件三《手术及创伤输血指南》的规定，非手术病历依据附件四《内科输血指南》的规定。不符合规定的判断为不合格，每一份不合格病历扣2分。（20分） 一、血液管理督导检查实施细则 5．现场抽查考核3-5名临床医师，了解对《临床输血技术规范》及输血基本知识的知晓程度。每人2分，扣完为止。（8分） ⑴ 《临床输血技术规范》的相关要求。 ⑵ 各种不同血液成分的输注指征。 ⑶ 输血前检查的有关规定。 ⑷ 急诊输血的原则。 ⑸ 输血的风险。 一、血液管理督导检查实施细则 6．是否开展全院安全、合理输血业务培训（市师资培训班后）。（4分） 查医院业务学习记录，未开展此项培训不得分。 7．制定、实施有关预防输血感染（院内）的管理制度和报告程序，有定期对临床安全、合理输血进行检查的记录。（2分） 8．受血者输血前经血传播病原体感染情况检查率100%。（2分） 查病历中输血前患者有无检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等项目。 一、血液管理督导检查实施细则 9． 不得使用无国家批准文号的输血器材。（2分） 查购置输血器材的三证：《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械经营企业许可证》、《产品合格证》。 10．使用一次性输血耗材进行无害化处理。（2分） 查输血耗材使用后的处理情况。 一、血液管理督导检查实施细则 （二）、输血科（血库）建设部分（40分） 科室设置： 1、二级以上医院设立独立的输血科或血库，一级及以下医院设有血库或储血室，建立各种输血管理制度和操作规程（含岗位职责、工作制度、技术操作规程），有科室业务培训记录。未设置科室不得分，缺少工作制度、操作规程和培训记录的每项扣1分。（6分） 2、输血科（血库）应设置在远离污染源的区域，业务用房布局符合工作流程，污染区与非污染区分开，人流物流分开，环境符合卫生学要求。（2分） 3、贮血室设发血窗，配血室设血标本接受窗。室内安装紫外灯或其他消毒设施并符合卫生学标准。（2分） 一、血液管理督导检查实施细则 人员配备： 1、三级医院输血科负责人：本科以上学历或大专3年以上本专业工作经验，或者副高以上职称；二级及以下医院血库负责人：大专以上学历或中专5年以上本专业工作经验，或者中级以上职称。查学历、职称证书及相关资料，不合格不得分。（2分） 2、工作人员必须是具有国家认定资格的卫生技术人员，并经血库技术培训合格。有组织技术人员培训或继续教育的计划。查排班表和记录，每不合格1人扣2分。（2分） 3、技术人员每年体检1次，不得患经血传播的疾病或携带经血传播疾病的病原体（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）。不合格一人次扣2分，扣完即止。（2分） 一、血液管理督导检